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脾大的临床表现有哪些？

脾大是重要的病理体征。在正常情况下一般摸不到脾脏。如仰卧位或侧卧位能摸到脾脏边缘应认为脾脏肿大。在膈肌位置低或体质瘦弱的人，特别是女性，偶也能摸到脾脏的边缘，但相当柔软，并无压痛，与病理性脾大不同。南京医科大学第二附属医院胰腺中心钱祝银1.脾脏肿大的程度脾脏肿大的程度与疾病有关。(1)轻度脾大：深吸气时脾下缘在肋缘下2～3cm为轻度脾大。可见于某些病毒感染、细菌感染、立克次体感染、早期血吸虫病、充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、霍奇金病、幼年类风湿性关节火，系统性红斑狼疮、热带嗜酸性粒细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜等。(2)中等度脾大：下缘超出肋缘下3cm至平脐为中等度肿大。可见于急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、维生素D缺乏病、脾淀粉样变性、恶性淋巴瘤、尼曼-匹克病等。(3)极度脾大：下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。可见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、斑替病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、地中海贫血、戈谢病等。2.伴随体征各种不同病因引起脾大外尚有不同的伴随体征。(1)贫血、出血点或淤斑：见于血液病性脾大，如各种类型的白血病、特发性血小板减少性紫癜等。(2)贫血、黄疸：见于溶血性贫血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、恶性组织细胞病、败血症等。(3)肝及淋巴结肿大：见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结缔组织病、传染性单核细胞增多症，结节病及某些传染性疾病等。(4)肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：见于慢性病毒性肝炎、肝硬化。(5)各种类型的皮疹：多见于各种传染病，或感染性疾病。如伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等。(6)水肿和腹水：见于慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化门脉高压症、下腔静脉梗阻等。(7)心脏扩大：见于各种心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起的大量心包积液。

钱祝银

小儿感染性出疹性疾病记忆策略！

儿童感染性出疹性疾病临床上多见，包括风疹、水痘、猩红热、麻疹、药物疹、幼儿急疹、手足口病等等。由于疾病众多，要区分这些皮疹，就要首先需要知道皮疹和发热的关系、皮疹特点、流行病学特点以及实验室检查等等。但由于皮疹较为相似，差别细微，故临床上很难区分，特别对于年轻医生更是如此。总口诀为：一天风水两天星，三天天花四麻急，五斑六伤药不定，手足口病三乘四。口诀以一二三四五六为主线，分别代表发热X天后出疹，例如：“一天风水”代表风疹和水痘是约发热1天后出疹，其他以此类推。其中，手足口病例外，“手足口病三乘四”代表手足口病皮疹具有四个部位、四不像、四不特征(见文后)。下面对每一句口诀进行详细介绍：1风疹（rubella）“风疹症状轻，耳枕淋巴大，TORCH巨风弹，孕早预后差；”风疹发热后1天出疹，症状轻微，前驱期短、低热，病情较轻；耳后和枕部淋巴结肿大是特征性；风疹是TORCH中的一种，TORCH包括“巨风弹”，“巨”巨细胞病毒，“风”风疹病毒，“弹”由“弓”和“单”组成，前者代表弓形虫，后者代表单纯疱疹病毒。怀孕早期如果有“巨风弹”中的一种感染，尽管孕母症状轻微，但是有可能引起早产、流产、死胎或畸胎等，预后差。2水痘（varicella）“水痘全家福，向心头皮见；”水痘发热后1天出疹，以发热及皮肤和黏膜成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，皮疹呈向心性分布，主要发生在胸、腹、背，四肢很少。也就是说水痘可以同时出现多种皮损（包括斑疹、丘疹、疱疹、痂疹四种），因此又称“四世同堂”或者“全家福”。水痘皮疹向心性分布，胸、腹、背多而四肢少，此外，水痘可先在头皮、躯干等受压出出皮疹，而很多其他感染性出疹性疾病不会再头皮出疹，这也是特征性表现之一。3猩红热（scarfletfever）“猩红乙溶很严重，帕氏草莓大脱皮；”发热后约2天出疹，猩红热是A组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，猩红热临床表现较为严重，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。甚至出现心、肾、关节的损害。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。甚至出现皮肤大面积脱皮。4天花（smallpox）“天花预防已不见；”发热后3天出疹，天花疫苗全国推广，在我国基本上没有天花流行，但为了口诀数字的完整性和避免混淆，没有给予删除。5麻疹（measles）“麻疹卡他炎，口腔柯氏现；”麻疹发热后4天左右出疹，是麻疹病毒引起的急性呼吸道卡他性炎症（指黏膜组织发生的一种较轻的渗出性炎），传染性很强，临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑（柯氏斑），疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。6幼儿急疹（exanthemasubitum）“幼儿急疹红细密，热退疹出一天齐；”幼儿急疹高热起病，连续发热4-5天，突然退热，热退疹出，1-2天消退，不留色素沉着。7斑疹伤寒（typhus）“斑疹立克次，高烧头痛验，恙螨为媒介，肝脾淋巴大；”斑疹伤寒是发热后5天左右出皮疹，是立克次体引起的一种急性传染病，立克次体以恙螨幼虫为媒介传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂（eschar）等。高热、寒战和剧烈头痛是其特点，常引起肝脾和淋巴结肿大。8伤寒（typhoid）“伤寒杆菌来，热长情低肝脾大，脉缓白低玫瑰疹；”伤寒是发热6天左右出皮疹，伤寒特点是高热（40-41℃）持续时间非常长（长达1-2周以上），患儿常有特殊中毒面容，情绪低落，又称“伤寒面容”。以高热反常的是，患者相对脉缓，周围血象白细胞总数低下，皮疹为玫瑰疹，肝脾肿大，骨髓中可以找到伤寒细胞。9药物疹（drugeruption）“药疹多形性，摩压处多见；”各种药物通过各种不同途径进入体内而引起皮肤黏膜反应，与发热关系不确定。可以出现多种皮疹，皮损形态可自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等多种成分。皮疹在摩擦或受压部位明显。10手足口病（Hand,Foot,andMouthDisease,HFMD）“手足口病别忘臀，皮疹四不四不像。”HFMD皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（“手足口病三乘四”）：皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。建议收藏喔

张葆青

听力损伤（耳聋）的常见原因

耳聋的分类方法很多，依据病变的性质，可分为器质性耳聋和功能性耳聋，前者有听觉系统的器质性病变，后者没有。依据病变损害部位可分为传导性聋、神经性耳聋和混合性耳聋。依据发病的时间又可分为先天性耳聋和后天性耳聋。依据致病原因又可分为遗传性耳聋和获得性耳聋。1.遗传性耳聋据有关资料统计，遗传性聋患者占所有的耳聋病人的50%。但由于遗传方式比较复杂，有的表现为垂直传递，有的表现为水平传递；有的是连续发病，有的是隔代遗传；有的父母听力正常，但子女听力障碍，也有的父母耳聋，子女听力正常，因此遗传性聋的准确判断往往比较困难，有时会被其他症状所掩盖。此时家族史的追踪就显得十分重要。遗传因素所致的耳聋可以是听觉器官的结构异常如耳廓畸形、外耳道闭锁等，也可以是功能异常，既有传导性聋，也有感觉神经性聋。有一些耳聋的孩子还存在身体其他系统异常，形成了有特征的临床综合征。白额发综合征，基本特点为白额发，双眼或一眼呈半透明的蓝色即虹膜异染，皮肤可见缺少色素的区域。三体综合征又称先天愚型，表现有特殊面容和智力发育障碍，眼距宽，眼裂小，两眼外侧上斜鼻梁低外耳小，头围较正常小等。遗传性聋并不一定都表现为先天性聋，有一部分遗传性聋出生后听力是正常的，只有到了一定的年龄才表现出耳聋的特征。例如，家族性进行性感音神经性聋，是一种常染色体显性遗传病，患儿出生后听力并无障碍，到了10岁左右，才开始出现症状，且逐年加重。目前耳聋基因检测技术有助于这类耳聋的诊断。2.获得性耳聋获得性耳聋主要由于疾病，药毒等环境因素导致的耳聋。病毒感染性疾病：母亲怀孕期间，感染了某些病源微生物，如风疹病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、流感杆菌、梅毒螺旋体等均可导致胎儿听觉器官的发育异常。其中侵袭力最强的是风疹病毒，有人统计，在妊娠的前三个月内，母体感染了风疹，新生儿出现耳聋的概率可达60%。虽然近年来，随着医疗条件的改善，感染性聋的发病率已有大幅度下降。但是这种耳聋的程度一般都比较重，且难以治疗，仍应引起高度重视。常见的对听觉损害严重的传染病有：流脑、伤寒、猩红热、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、病毒性肺炎、脊髓灰质炎等。在妊娠期间，如果患有糖尿病、慢性肾炎、高血压、严重的贫血、甲状腺功能低下、一氧化碳中毒、酒精中毒以及有重大精神创伤、严重营养不良等也可能造成胎儿听力障碍。新生儿严重窒息供氧不足时，首先受到影响的是听觉器官，所以产程长短、催产药物的使用、羊水中有无胎粪、生后有无脐带绕颈、皮肤有无青紫、多长时间会哭叫等出生时的细节应被充分注意到。胎儿出生时不顺利，被迫使用了引产器械，头颅外伤如胎头吸引器、产钳等，或手法引产过于粗暴，也可损伤听觉器官或听觉中枢，导致耳聋。妊娠不足37周产出的新生儿，称早产儿。出生时体重不足2500g，则称为低体重儿，大量的临床资料所证明，早产儿及低体重儿更容易出现听力障碍，应引起充分注意。正常新生儿出生后2～3天，开始出现黄疸，10～14天后消退，称为生理性黄疸。如果黄疸出现过早或消退过晚成为病理性黄疸，是由于血液中的胆红素浓度过高造成的。这种病理状态如不及时纠正，会出现神经系统的损伤，如累及听觉神经，则可导致感觉神经性耳聋。老年性耳聋是由于听觉能力随年龄增长而逐渐减退的现象。主要表现为高频听力损失为著。老年性耳聋早期与自己熟悉的人交谈还可以，与不熟悉的人交谈有困难。后期与所有人交谈均有困难，主要表现能听到声音，但听不清对方在说什么，尤其在嘈杂环境中更为突出，接电话、看电视有明显困难。老年聋实际上是听觉系统的一种退行性变化，合理的助听器验配对老年性聋十分有帮助。近年来，一些新的耳毒性药物相继问世，人们对它们的耳毒危害性估计不足，使得药物中毒性聋的发病率呈现上升趋势，这应引起有关部门的高度重视。目前临床上仍在使用的耳毒性药物有以下种类：氨基糖甙类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺霉素、新霉素、拖布霉素、洁霉素等。非氨基糖甙类抗生素如氯霉素、紫霉素、红霉素、万古霉素等。水杨酸盐如阿司匹林、非那西汀、保泰松等。利尿剂如速尿、利尿酸、贡撒利等。抗肿瘤药及中药如乌头碱、重金属盐（贡、铅、砷等）。上述药物应尽量避免使用，必须使用时，一定要在用前仔细询问家族史，以排除家族特异性；使用时要严格掌握剂量和方法，使用中要严密注意不良反应并定期测查听力，一旦出现耳鸣、耳聋、面部蚁行感时，应立即停药，并采取相应治疗措施。由于噪声和暴震引起的耳聋为噪音性耳聋。突然出现的高强度爆炸声以及长期暴露于噪声环境均可造成内耳毛细胞的伤害，导致暂时或永久性听力下降。所以治理工业噪声污染，随身听，MP3声音过大也可损伤听力应予以关注。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，0～6岁听力残疾的主要致残原因，除不明原因外依次为遗传、母孕期病毒感染、新生儿窒息、药物性耳聋、早产和低出生体重儿；60岁及以上组主要致残原因依次为老年性耳聋、中耳炎、全身性疾病、噪声和爆震及药物性耳聋等；农村与城市致残原因构成比较，农村高于城市的有原因不明性耳聋、中耳炎、遗传性耳聋、传染性疾病、母孕期病毒感染及新生儿窒息；而噪声和暴震、药物中毒及全身性疾病导致的听力残疾城市均高于农村。因此，针对遗传、母孕感染等导致新生儿出生听力缺陷的因素，及中耳炎，噪声污染，耳毒药物，老年等听力致残等主要因素制定预防策略非常重要。

张皓

孕期用药注意事项

孕期用药很重要，是应该知道的，不要因为该用药而没有用药导致病情延误，也不要因为不该用药瞎用药导致对胎儿的不良影响，所以，我给大家介绍怎么安全用药。4、机体对药物的反应性：药物对机体的损害与机体的遗传素质有关。宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印同样的药物，对动物与动物，动物与人之间有不同的影响。不同的人因遗传素质不同，对药物反应不尽相同。如反应停（thalidomide），人比小鼠敏感60倍，比大鼠敏感100倍，比狗敏感200倍，比田鼠敏感700倍。三、美国FDA关于药物在孕期的分级标准：美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X5个级别：A类：在人类有对照组的研究中，证明对胎儿无危害。包括多种维生素，孕期维生素制剂，但不包括大剂量维生素制剂。B类：动物实验中证明对胎仔无危害，但尚无在人类的研究；或动物实验证明有不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。C类：尚无很好的动物试验或人类的研究，或者动物实验对胎儿有不良作用，但在人类尚缺乏可利用的资料。很多在妊娠期常用的药物属于此类。D类：已有证据证明对胎儿有危害，但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可使用。如苯妥英纳、卡马西平等。X类：已证明对胎儿的危险明显大于任何益处。例如：治疗痤疮的异维甲酸，可致胎儿中枢神经系统、面部及心血管的多种畸形。四、各类药物在妊娠期的分级及应用1、抗生素类药物：①青霉素类：为B类药，毒性小，是对孕妇最安全的抗感染药物，包括广谱青霉素如氨苄西林、哌拉西林、美洛西林等其它β-内酰胺制剂。②、头孢菌素类：B类药。此类药可通过胎盘，但目前无此类药致畸的报道，在孕期血浆半衰期较非孕期短。孕期可用。③氨基糖甙类：属D类或C类药。此类药物易通过胎盘，脐血药物浓度明显升高，对孕妇及胎儿有一定危害，孕期禁用或慎用。④大环内脂类：多为B类，因分子量较大，不易通过胎盘。可用于青霉素过敏者和衣原体、支原体感染者。⑤四环素类：包括四环素(D)、土霉素(D)、强力霉素(D)、美满霉素(D)等。此类药容易通过胎盘和进入乳汁，为致畸药。四环素荧光物质可沉积于牙釉质及胎儿骨骼，影响胎儿牙釉质及体格发育，导致胎儿宫内发育迟缓。当孕妇肾功能不全时，可致孕妇急性脂肪肝，孕期禁用。此类药物在乳汁中浓度较高，哺乳期需权衡利弊使用或暂停哺乳。⑥氯霉素：可通过胎盘并进入乳汁，对骨髓有抑制作用，用于早产儿可引起“灰婴综合征”。孕期和哺乳期禁用。⑦喹诺酮类：多为C类药，包括吡哌酸、氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星等等。此类药物作用机制为抑制细菌DNA螺旋酶，此类药物对骨和软骨有很强的亲和力，可引起动物不可逆的关节病，或影响胎儿软骨发育，孕期禁用。⑧磺胺类：多为C类，本类药物易通过胎盘，动物实验有致畸作用，但人类无报道。孕晚期应用可使新生儿血小板减少、溶血性贫血。同时还可竞争性抑制胆红素与白蛋白的结合，引起新生儿高胆红素血症。孕期慎用，分娩前禁用。⑨洁霉素类：包括洁霉素、克林霉素等，为B类药。可通过胎盘并进入乳汁，无对胚胎不良影响的纪录，相对安全。⑩甲硝唑：过去分类为C类。有报道1700例早孕妇女应用后并未增加畸胎率，近来FDA已将其列为B类药。美国疾病预防控制中心已推荐其用于孕期阴道滴虫病的治疗。但替硝唑为C类药，孕期慎用。奥硝唑：动物实验无致畸性，但在妊娠妇女中无对照研究，慎用2、抗病毒类药物：①病毒唑：即三氮唑核苷，为X类药，动物实验发现几乎所有种类的受试动物应用本品后，都出现致畸和杀胚胎作用，孕期禁用。本品在体内消除很慢，停药四周尚不能自体内完全清除。②无环鸟苷：即阿昔洛伟，为B类药。本品可抑制DNA的合成，用于疱疹病毒感染。有报道：581例孕期使用此药者，畸形发生率未增加。万乃洛伟：B级；更昔洛伟为C类③干扰素：孕期最好不用④拉米夫定、齐多夫定为C级，可用于孕期AIDS的治疗。3、抗结核药：①异烟肼：为C类药。此药脂溶性高，分子量低、几乎不与血浆蛋白结合，故容易通过胎盘，脐血中浓度高于母血。但对4900名使用异烟肼的孕妇回顾性资料分析显示其胎儿畸形率并未增加，目前认为妊娠合并结核者可用。②利福平：C类药。动物实验发现，对怀孕的大鼠及小鼠应用RFP，胎仔可出现脊柱裂和腭裂。但有报道在204例孕期使用利福平的患者，其新生儿畸形率并未增加。属孕期慎用。但乳汁中药物浓度低，哺乳期可用。③乙胺丁醇：B类药。目前认为本品对人类无致畸作用，孕期患结核时首选。4、抗真菌药制霉菌素和克霉唑，均为B类药，孕期可用；咪康唑、氟康唑为C类药；二性霉素B用于治疗全身性霉菌感染，未见增加先天畸形的报道。依曲康唑(C)缺乏在人类早期妊娠的研究,孕期慎用。大剂量氟康唑可致动物胎儿畸形，但无人类孕期致畸的报道。5、镇静、催眠及抗抑郁药：①地西泮(D)：即安定。动物实验有致畸作用；人类有个例报道致腭裂及肢体畸形，但大样本研究未发现其致畸率增加。由于胎儿排泄功能较差，安定及其代谢产物在胎儿血中的浓度较母体为高，且聚集在胎儿心脏较多，可引起胎心率减慢，还可引起新生儿高胆红素血症、肌张力降低及Apgar评分降低等。②巴比妥类(D)：动物实验表明有致畸性；孕妇长期大量应用可出现胎儿宫内发育迟缓，新生儿药物撤退综合征，属孕期慎用药。③锂盐：过去认为是致畸药物，可引起严重心脏畸形及开放性神经管畸形。1992年一项包括148例患者的研究表明，新生儿心脏畸形发生率为2.8%。现FDA将其分为D级。④抗抑郁药：三环类抗抑郁药多为C\D类药，在早孕期用药可能致畸，另外此类药可引起体位性低血压，减少子宫的血流灌注。但有人调查＞100万用过该药的妇女，先天畸形的发生率并未增加。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂为B\C类药，不增加先天畸形的发生率。为孕期抑郁症患者的首选药物。⑤抗精神病药：氯丙嗪(C)并不增加先天畸形的发生率，但分娩过程中应用，应注意对新生儿呼吸产生抑制作用，及对新生儿肌张力的影响。6、解热镇痛药：①阿司匹林：C\D级。过去认为可引起腭裂及心脏畸形，但大样本研究证明早孕期应用不增高致畸率。但孕晚期应用，影响孕妇血凝并可致羊水过少、胎儿动脉导管过早关闭等。有人观察了66例自孕15周起使用小剂量阿司匹林的患者，并未发现其对动脉导管的副作用。认为孕期小剂量长期应用是安全的。②扑热息痛：为B类药。对500余例的调查显示，不增加胎儿先天畸形的发生率，亦无阿司匹林的副作用，相对安全③消炎痛、布洛芬：此2种药物并不致畸，但可引起胎儿动脉导管收缩致胎儿肺动脉高压及羊水过少，消炎痛还可引起胎儿脑室内出血，肺支气管发育不良及坏死性小肠结肠炎。孕早中期为B级，孕晚期为D级。④麻醉性止痛药：吗啡及杜冷丁：FDA分为C级，但长期大量使用时为D级；不增加致畸率，但能迅速透过胎盘屏障使胎儿成瘾，产时应用可对新生儿呼吸有抑制作用，应在用药4小时后结束分娩。7、降压药：①硫酸镁：安全，对胎儿无致畸作用。分娩前大量应用，可致新生儿肌张力低下，嗜睡及呼吸抑制，应慎用。②肼屈嗪（肼苯达嗪）：为C类药。动物发现有致畸作用，但在人类妊娠早期应用本品未发现有致畸作用。其降压效果不稳定，现妊娠期少用。③利血平：可通过胎盘产前应用可致新生儿肌张力降低及鼻塞，产前不宜应用。④甲基多巴：为B类药：本品广泛用于妊娠期高血压的治疗，尤其妊娠合并原发性高血压，未发现对胎儿有严重不良影响。⑤硝苯地平（心痛定）：C类药。动物实验有致畸作用，人类无报道，孕早期慎用。本品不降低子宫胎盘的血流灌注。但舌下含化可引起母亲严重低血压和胎儿抑制。⑥拉贝洛尔：C类药。在人类中无致畸报道。口服不减少子宫胎盘血流灌注，但静脉注射可致胎盘血流减少，孕期不宜静注。⑦酚妥拉明：为C类药。孕期可用，尤其适用于妊高征合并左心衰竭者⑧硝普钠：C类药。可通过胎盘，用量过大可引起胎儿氢化物中毒及颅内压增高，还可影响胎盘血流量而危及胎儿。⑨血管紧张素转换酶抑制剂：为高度可疑致畸药。可引起胎儿肾脏畸形，肾毒性及新生儿无尿，孕期禁用。⑩心得安：孕期长期应用可引起胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸抑制、心动过缓和低血糖，应慎用。8、利尿药：①呋塞米（速尿）：C级，无致畸报道，可使母血流量减少，影响胎盘灌注，长期应用可致胎儿宫内发育迟缓或电解质紊乱。②氢氯噻嗪：C类药。无致畸报道，长期应用可致电解质紊乱。9、抗甲状腺药及碘制剂：①丙基硫氧嘧啶（PTU）：为D类药。与血浆蛋白结合率较高，可通过胎盘，为孕期甲亢首选药。但人类应用有致胎儿畸形的个案报道。乳汁内浓度低，哺乳期可用。②甲硫氧嘧啶：为D类药。易通过胎盘，孕期应用副作用发生率为8%，现已少用。③他巴唑：D类药。很少与血浆蛋白结合，能很容易得通过胎盘，可致胎儿畸形。④碘制剂：可通过胎盘，长期应用可致胎儿甲状腺功能低下。⑤甲状腺素及左甲状腺素：为A类药。不通过胎盘，对胎儿几无影响。11、激素类药物：①己烯雌酚：为明确的致畸剂。可使胎儿生殖器官发育异常，子代女婴或在青春期发生宫颈透明细胞癌或阴道腺病。孕期禁用。②孕激素：黄体酮为D类药。动物实验有致畸作用，但人类未发现。安宫黄体酮及炔诺酮均为D类，为人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期避免应用。③雄激素：可致女婴外生殖器男性化。孕期禁用。④口服避孕药：过去报道可使胎儿染色体畸变及胎儿致畸。扩大样本后与对照组相比致畸率无显著差异。现在认为只要是孕期不用即可。。⑤米非司酮：催经止孕失败后，若胚胎继续发育有致畸报道，服药失败者应终止妊娠。毓婷：TERIS报道了几百例使用毓婷后怀孕的患者，未见胎儿畸形发生率增加12、抗凝药物：①肝素、分子量大，不易通过胎盘，对胎儿几乎无影响，孕期可用。②华法令：D类，可致畸。分子量小，可通过胎盘，早孕期应用约15-25%致畸，孕中晚期应用可致胎儿宫内发育迟缓及凝血机制异常。13、降糖药物：①胰岛素：分子量大，不易通过胎盘，对胎儿影响小，孕期首选。②口服降糖药：可通过胎盘，抑制胎儿的胰岛功能，致新生儿低血糖。14、预防接种：几乎所有的免疫接种制剂均被FDA划为C类。孕妇及接种后3个月内可能妊娠的妇女不应接种活病毒疫苗和活菌苗。①乙型肝炎灭活疫苗：C类。现多为基因重组的乙肝表面抗原亚单位成分，无活性，安全、高效，孕期可用。②甲肝灭活疫苗：C类。动物实验未见不良影响，对胎儿安全性的研究未见报道。③狂犬病疫苗：C类。现常用的狂犬病疫苗均为灭活疫苗，有报道，孕期使用本疫苗后未见新生儿畸形率增加。妊娠期用于接触后的预防接种不是禁忌。④风疹病毒疫苗：C类。为活疫苗。孕期及孕前3个月应避免接种。但对于接种本疫苗后3个月内妊娠者，不必常规终止妊娠，，在对患者详细解释及在孕妇自愿的情况下可继续观察。如果孕期有下列传染病风险者，可以使用霍乱，甲肝，乙肝，麻疹，腮腺炎，流感，鼠疫，脊髓灰质炎，狂犬病，破伤风，白喉，伤寒，水痘和黄热病的疫苗。15、酒精：酒精干扰胎儿胎盘循环导致胎儿缺氧，损害胎儿脑组织，其代谢产物乙醛有致畸作用，常致流产及胎儿酒精综合症。表现为异常面容、肢体畸形、心脏畸形、身体语言发育障碍智力低下等。有报道子代白血病发病率增加无有效治疗措施目前尚不了解酒精的安全剂量16、吸烟：可影响胎儿发育，导致流产早产、胎盘早剥、胎儿生长受限等，还可致子代体格及智力发育障碍。被动吸烟相当于低水平自动吸烟17、咖啡因　许多研究表明每天喝＞7-8杯咖啡可致死产，早产，新生儿低体重及自发性流产。对照研究表明口服小剂量咖啡因(约1杯左右)没有致畸作用。五、、妊娠期用药原则：1、避免“忽略用药”：有受孕可能的妇女用药时，须注意月经是否过期，医生在接诊时应当讯问患者末次月经及受孕情况，从而避免“忽略用药”。2、合理用药：①孕期可用可不用的药物尽量少用，尤其是在妊娠的前3个月；必须用药时，应选用有效且对胎儿比较安全的药物。②能用单药，就避免联合用药；能用结论比较肯定的药物，就避免用尚未肯定对胎儿是否有不良影响的新药。③严格掌握用药剂量，及时停药。④使用对胎儿有影响的药物时，要权衡利弊。3、如孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药剂量、用药时的妊娠月份等因素综合考虑处理方案。4、烟、酒、麻醉药均属药物范畴，可对胎儿造成危害。

刘宗印

常见伤病员表象

伤病者的面容、意识、瞳孔、皮肤、体位等表象，是判断伤热轻重的重要标志。病生于内而表于外的重要体征，也是医者望诊的重点，只要熟练认识它们，对诊断救治有很大裨益。一、面容面容表情常反映伤病的轻重程度。正常人表情自如，患病受伤害时即失去常态。1.愁眉苦脸：皱眉，咬牙，呻吟不安。常见于各种病伤引起的各种剧烈疼痛、呼吸困难、急性腹痛、严重外伤和骨折等。2.苦笑面容：牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，四肢抽搐，面肌痉挛，多见于破伤风、癫痫。3.贫血面容：面容枯槁、苍白、唇舌色淡，少气无力，消瘦等。4.垂危病容：面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，四肢厥冷，额部出汗等。多见于外伤，大出血、休克、脱水、急性腹膜炎等。5.慢性病容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，杜瘦无力，多见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、严重结核病等。当上述病容出现时，往往提示疾病的急性发作或慢性转重。因此，应当密切观察病情，做好急救或送医院的准备。二、意识（神志）正常人意识清醒，思维敏捷合理，语言清晰等。意识的异常变化反映大脑功能活动的失常，即对环境的知觉状态变化。凡能影响大脑活动的疾病都会引起不同程度的意识改变。1.意识模糊：是轻度意识障碍。表现为注意力涣散，记忆力减退，对人或物判断失常。2.谵妄状态：意识模糊伴有知觉障碍，注意力丧失，精神性兴奋为突出表现，多见于感染、中毒性昏迷。3.嗜睡：为一种持续的、延长的病理性睡眠状态，有一定言语或运动反应，可被他人唤醒，但很快入睡。4.昏迷：表明病情严重，各种反射活动都减弱或消失。5.意识障碍程度的判断及检查法：三、瞳孔瞳孔直径在2.5～3.5毫米为正常范围。它是虹膜中央的也洞，副交感神经兴奋瞳孔缩小，交感神经兴奋瞳孔扩大。政党人的两个瞳孔一样大小，等圆，对光反射正常。瞳孔的正常与否，对某些疾病的判断很有意义。1.瞳孔扩大：见于青光眼后期，眼内肿瘤，眼部外伤，颈交感神经受刺激，视神经萎缩，阿托品、可卡因等药物的作用。2.瞳孔缩小：见于虹膜炎症，中毒（有机磷类农药中毒，毒蕈中毒），药物反应（毛果芸香碱，吗啡，氯丙嗪）等。3.瞳孔形状不规则：见于虹膜粘连。4.瞳孔不等大：见于颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝，还有中枢神经和虹膜的神经支配障碍，中脑功能病变。5.瞳孔对光反射迟钝或消失、扩大：见于濒死状态或重度昏迷病人。四、皮肤皮肤颜色的改变和皮疹的有无，往往是判断伤病和决定治疗的先决条件。1.皮肤苍白：见于贫血、休克、虚脱、寒冷、惊恐等。2.全身青紫：见于缺氧、心力衰竭、呼吸道阻塞、肺炎、中毒，以鼻尖、颊部、耳廓、肢端最为明显。3.皮肤发黄：多见于黄疸，可为柠檬色，桔黄色、黄绿色、暗黄色。4.出血、瘀斑：见于皮肤粘膜出血，出血点直径小于2毫米者为出血点，直径大于3～5毫米以上者为瘀斑，多见于过敏性紫斑、血小板性紫斑、血行感染、中毒、某些外伤等。5.皮肤水肿：从下肢开始肿，见于心脏病；从眼睑面部开始肿，见于肾脏病；凹陷性水肿见于营养缺乏；非凹陷性水肿见于甲状腺机能低下。6.皮疹：多为全身性疾病表现之一，常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些过敏反应。斑疹：局部发红，皮肤不隆起，见于斑疹伤寒、丹毒等。玫瑰疹：鲜红或暗红色圆形斑疹，是伤寒病的特征表现之一。斑丘疹：见于风疹、猩红热等，在后疹周围有皮肤发红的底盘。荨麻疹：谷称“风疹块”，略高出皮肤，伴有瘙痒，多见于异性蛋白食物或药物过敏。五、体位病人的体位分自动体位、被动体位、强迫体位和应有体位四种，因病伤部位不同，常自己采用一种舒适体位。有经验者常以体位的姿势来判断疾病，从而采用正确救治方法。有时伤病员自己采用的所谓的舒适体位，但易促使病情加重或恶化，甚至于造成死亡，遇此情况时，急救者应毫不迟疑地加以纠正。如被毒蛇咬伤下肢时，要使患肢放低，绝不能抬高，以减低毒汁的扩延；上肢出血要抬高患肢，防止增加出血量等等。现将常见不同的伤病者的体位简述如下，供急救参考。（一）自动体位：正常人身体活动自如，不受限制。（二）被动体位：伤病者不能调整或自己不能变更肢体的位置称被动体位。常见于头部有严重损伤、意识丧失的伤病者。（三）强迫体位：是病伤者为了减轻痛苦而采取的一种体位。常见强迫体位的有以下几种：破伤风—角弓反张体位：即头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。惊厥者—头偏向一侧（应取下义齿）。背痛者—仰卧位。腹痛者—上身前屈抱腹变腰，屈膝位，甚者翻身打滚。腰痛者—走路拘谨，前屈身而行。胆道蛔虫者—病者辗转反侧，坐卧不安。也见于胆石症、肾结石、肠绞痛症。心肺功能不全者—强迫坐位呼吸，患者取坐位或半坐位，两手置于膝盖上。这种体位能使膈肌下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担。胸腔大量积液者—病人常取仰卧位，双下肢曲膝，借以缓解腹部肌肉紧张，减轻痛苦。急性腹膜炎—病人常取仰卧位，双下肢曲膝，借以缓解腹部肌肉紧张，减轻痛苦。（四）病伤时应有体位面青紫者—说明有瘀血，头应放低，足抬高。面红者—头抬高，足放低。恶心呕吐者—头向一侧，防呕吐物入气管。咯血—向患侧卧位，防血流入健侧支气管和肺内。腹痛者—屈双膝于腹前，放松腹肌。腹外伤者—仰卧，曲双膝。手足出血者—抬高手足。呼吸困难者—半卧位，也可用于心脏病引起的咯血者。呼吸骤停者—平卧位，下颌上仰，以保持呼吸道通畅。也可用于心脏按压。脑震荡者—头较低的仰卧位。下肢骨折者—仰卧位，下肢伸直。脚扭伤者—应抬高患肢。心脏病者—常取俯卧位，以减轻胸前弊闷。脑出血者—上体稍高，取仰卧位。异物进眼后—要睁开眼。电光性眼炎—要闭眼。昏厥者—病人平卧，头低足高位。也可用于昏睡、晕倒而面色苍白者。痉挛者—头放平，保持舒适体位。眩晕乾—头不要乱转动。

邹开春

小儿感染性出疹性疾病记忆策略！

儿童感染性出疹性疾病临床上多见，包括风疹、水痘、猩红热、麻疹、药物疹、幼儿急疹、手足口病等等。由于疾病众多，要区分这些皮疹，就要首先需要知道皮疹和发热的关系、皮疹特点、流行病学特点以及实验室检查等等。但由于皮疹较为相似，差别细微，故临床上很难区分，特别对于年轻医生更是如此。总口诀为：一天风水两天星，三天天花四麻急，五斑六伤药不定，手足口病三乘四。口诀以一二三四五六为主线，分别代表发热X天后出疹，例如：“一天风水”代表风疹和水痘是约发热1天后出疹，其他以此类推。其中，手足口病例外，“手足口病三乘四”代表手足口病皮疹具有四个部位、四不像、四不特征(见文后)。下面对每一句口诀进行详细介绍：1风疹（rubella）“风疹症状轻，耳枕淋巴大，TORCH巨风弹，孕早预后差；”风疹发热后1天出疹，症状轻微，前驱期短、低热，病情较轻；耳后和枕部淋巴结肿大是特征性；风疹是TORCH中的一种，TORCH包括“巨风弹”，“巨”巨细胞病毒，“风”风疹病毒，“弹”由“弓”和“单”组成，前者代表弓形虫，后者代表单纯疱疹病毒。怀孕早期如果有“巨风弹”中的一种感染，尽管孕母症状轻微，但是有可能引起早产、流产、死胎或畸胎等，预后差。2水痘（varicella）“水痘全家福，向心头皮见；”水痘发热后1天出疹，以发热及皮肤和黏膜成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，皮疹呈向心性分布，主要发生在胸、腹、背，四肢很少。也就是说水痘可以同时出现多种皮损（包括斑疹、丘疹、疱疹、痂疹四种），因此又称“四世同堂”或者“全家福”。水痘皮疹向心性分布，胸、腹、背多而四肢少，此外，水痘可先在头皮、躯干等受压出出皮疹，而很多其他感染性出疹性疾病不会再头皮出疹，这也是特征性表现之一。3猩红热（scarfletfever）“猩红乙溶很严重，帕氏草莓大脱皮；”发热后约2天出疹，猩红热是A组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，猩红热临床表现较为严重，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。甚至出现心、肾、关节的损害。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。甚至出现皮肤大面积脱皮。4天花（smallpox）“天花预防已不见；”发热后3天出疹，天花疫苗全国推广，在我国基本上没有天花流行，但为了口诀数字的完整性和避免混淆，没有给予删除。5麻疹（measles）“麻疹卡他炎，口腔柯氏现；”麻疹发热后4天左右出疹，是麻疹病毒引起的急性呼吸道卡他性炎症（指黏膜组织发生的一种较轻的渗出性炎），传染性很强，临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑（柯氏斑），疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。6幼儿急疹（exanthemasubitum）“幼儿急疹红细密，热退疹出一天齐；”幼儿急疹高热起病，连续发热4-5天，突然退热，热退疹出，1-2天消退，不留色素沉着。7斑疹伤寒（typhus）“斑疹立克次，高烧头痛验，恙螨为媒介，肝脾淋巴大；”斑疹伤寒是发热后5天左右出皮疹，是立克次体引起的一种急性传染病，立克次体以恙螨幼虫为媒介传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂（eschar）等。高热、寒战和剧烈头痛是其特点，常引起肝脾和淋巴结肿大。8伤寒（typhoid）“伤寒杆菌来，热长情低肝脾大，脉缓白低玫瑰疹；”伤寒是发热6天左右出皮疹，伤寒特点是高热（40-41℃）持续时间非常长（长达1-2周以上），患儿常有特殊中毒面容，情绪低落，又称“伤寒面容”。以高热反常的是，患者相对脉缓，周围血象白细胞总数低下，皮疹为玫瑰疹，肝脾肿大，骨髓中可以找到伤寒细胞。9药物疹（drugeruption）“药疹多形性，摩压处多见；”各种药物通过各种不同途径进入体内而引起皮肤黏膜反应，与发热关系不确定。可以出现多种皮疹，皮损形态可自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等多种成分。皮疹在摩擦或受压部位明显。10手足口病（Hand,Foot,andMouthDisease,HFMD）“手足口病别忘臀，皮疹四不四不像。”HFMD皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（“手足口病三乘四”）：皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。

张葆青

五旬男子高烧住院，第二天撒手人寰，医生：1种传染病要了命

“他才刚过五十岁，什么伤寒？不就是冻感冒了吗？怎么就要命了呢？”李某的家属气势汹汹地质问医生。两天前，51岁的李某因高烧5天不退住进了医院。医生结合相关检查结果，给出了“伤寒”的诊断，并给予了相应治疗。住院第二天下午，李某突然出现心慌、气短等症状，医生紧急抢救，但还是没能挽救回他的生命。李某丢下女儿和妻子撒手人寰，一家人在悲痛之余，也提出了质疑。“伤寒，不就是冻感冒了么，怎么会因此丧命了呢？”“伤寒并不是小感冒，伤寒是一种由伤寒杆菌引起的急性传染病，并发症多，病死率高。李某很可能就是死于伤寒引发的急性心肌炎。”医生向家属解释着。家属这才知道，原来此伤寒非彼伤寒。提起“伤寒”，不少人的第一反应是“伤风感冒”，即现代医学所讲的“上呼吸道感染”。在中医学范畴，广义的伤寒是指所有的外感热病的总称，狭义的伤寒则是外感风寒之邪、感而即发的疾病。而在西医中，伤寒病是指因感染伤寒杆菌引发的急性肠胃道传染病。在患者的血、尿、骨髓、粪便或玫瑰疹刮取物的标本中，均可分离出伤寒杆菌，作为诊断依据之一。伤寒杆菌的生存力极强，在水中可以存活2-3周，在粪便中可以存活1-2个月，在牛奶中还能繁殖。该菌具有耐低温性，在冰冻环境中亦可存活数月，但日照数小时或加热煮沸后立即死亡，消毒饮水余氯也可迅速致死。伤寒杆菌感染的潜伏期多为10天左右，可通过污染的食物或水、日常生活接触、苍蝇和蟑螂等传播，一旦感染需要隔离治疗。药物治疗以氟喹诺酮类为首选，儿童、孕妇及哺乳期妇女可用头孢类药物，有过敏者可选氯霉素。伤寒病，又称为肠热病，发病后可有持续高热、腹部不适、肝脾肿大、皮肤玫瑰疹等症状，伴有白细胞低下，相对缓脉，并出现特殊中毒面容。常见的严重并发症有肠出血、肠穿孔等，心脏功能较弱的患者还易出现急性心肌炎等并发症，因此该病的死亡率高。“真是这么重的病，那你也应该早点告诉我们啊。”李某的妻子泣不成声。医生有些无奈，“他是周三自己来医院的，也没有家属陪同，我们让他通知家属，他说周五再说，没想到就没等到……”原来，由于工作原因，平日里李某与妻女分开住，周末才能回家团聚。李某一向身体硬朗，性格独立要强，这次生病自己压根没当回事，也就没和家人说。没想到这一病竟与家人阴阳两隔。（此事例依据真实案例所写，文中姓名均为化名）（文中配图均为资料图，仅供参考）（作者：钧甯）

杏花岛

听力残疾分级和致聋原因

一、听力残疾的定义及分级河南省人民医院耳鼻喉科刘军听力残疾是指人由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以致影响日常生活和社会参与。据WHO预防聋和听力损失项目报告(1991年,日内瓦)以及项目进展第1次会议报告(1997年,日内瓦)，对听力残疾的定义及听力损失的分级如下：①成人：较好耳0.5、1、2和4kHz四个频率永久性非助听听阈级平均值≥41dBHL；②儿童(15岁以下)：较好耳0.5、1、2和4kHz四个频率永久性非助听听阈级平均值≥31dBHL；此定义同时也明确表达一种理念，应优先考虑儿童听力损失的诊断、治疗和干预,其次才是成人。听力损失程度分级以较好耳05、1、2、4kHz四个频率的平均听阈计算，轻度26-40dBHL,可听到和重复1米处的正常语声，有的人可能需用助听器，但多数人不需要；中度41-60dBHL，可听到和重复1米处提高了的语声，通常推荐用助听器；重度61-80dBHL,当叫喊时可听到某些词，使用助听器对听力有较大帮助；极重度≥81dBHL，包括聋81dBHL以上，不能听到或听懂言语声，助听器或人工耳蜗植入对于听懂话语十分有帮助。我国第二次残疾人抽样调查规定的听力残疾分级标准与1997-WHO推荐的听力障碍标准相接轨。依据听力损失程度不同，从结构、功能、活动和参与、环境和支持四个方面，将听力残疾划分为四级：听力残疾一级：听觉系统的结构和功能方面极重度损伤，较好耳平均听力损失在90dBHL以上，在无助听设备帮助下，几乎听不到任何声音，不能依靠听觉进行言语交流，在理解和交流等活动上极度受限，在参与社会活动方面存在严重障碍。听力残疾二级：听觉系统的结构和功能重度损伤，较好耳平均听力损失在81-90dBHL之间，在无助听设备帮助下，只能听到鞭炮声，敲鼓声或雷声，在理解和交流等活动上重度受限，在参与社会活动方面存在严重障碍。听力残疾三级：听觉系统的结构和功能中重度损伤，较好耳平均听力损失在61-80dBHL之间，在无助听设备帮助下，只能听到部分词语或简单句子，在理解和交流等活动上中度受限，在社会活动参与方面存在中度障碍。听力残疾四级：听觉系统的结构和功能中度损伤，较好耳平均听力损失在41-60dBHL之间，在无助听设备帮助下，能听到言语声，但辨音不清，在理解和交流等活动上轻度受限，在参与社会活动方面存在轻度障碍。二、常见致聋原因及分类耳聋的分类方法很多，依据病变的性质，可分为器质性耳聋和功能性耳聋，前者有听觉系统的器质性病变，后者没有。依据病变损害部位可分为传导性聋、神经性耳聋和混合性耳聋。依据发病的时间又可分为先天性耳聋和后天性耳聋。依据致病原因又可分为遗传性耳聋和获得性耳聋。1.遗传性耳聋据有关资料统计，遗传性聋患者占所有的耳聋病人的50%。但由于遗传方式比较复杂，有的表现为垂直传递，有的表现为水平传递；有的是连续发病，有的是隔代遗传；有的父母听力正常，但子女听力障碍，也有的父母耳聋，子女听力正常，因此遗传性聋的准确判断往往比较困难，有时会被其他症状所掩盖。此时家族史的追踪就显得十分重要。遗传因素所致的耳聋可以是听觉器官的结构异常如耳廓畸形、外耳道闭锁等，也可以是功能异常，既有传导性聋，也有感觉神经性聋。有一些耳聋的孩子还存在身体其他系统异常，形成了有特征的临床综合征。白额发综合征，基本特点为白额发，双眼或一眼呈半透明的蓝色即虹膜异染，皮肤可见缺少色素的区域。三体综合征又称先天愚型，表现有特殊面容和智力发育障碍，眼距宽，眼裂小，两眼外侧上斜鼻梁低外耳小，头围较正常小等。遗传性聋并不一定都表现为先天性聋，有一部分遗传性聋出生后听力是正常的，只有到了一定的年龄才表现出耳聋的特征。例如，家族性进行性感音神经性聋，是一种常染色体显性遗传病，患儿出生后听力并无障碍，到了10岁左右，才开始出现症状，且逐年加重。目前耳聋基因检测技术有助于这类耳聋的诊断。2.获得性耳聋获得性耳聋主要由于疾病，药毒等环境因素导致的耳聋。病毒感染性疾病：母亲怀孕期间，感染了某些病源微生物，如风疹病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、流感杆菌、梅毒螺旋体等均可导致胎儿听觉器官的发育异常。其中侵袭力最强的是风疹病毒，有人统计，在妊娠的前三个月内，母体感染了风疹，新生儿出现耳聋的概率可达60%。虽然近年来，随着医疗条件的改善，感染性聋的发病率已有大幅度下降。但是这种耳聋的程度一般都比较重，且难以治疗，仍应引起高度重视。常见的对听觉损害严重的传染病有：流脑、伤寒、猩红热、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、病毒性肺炎、脊髓灰质炎等。在妊娠期间，如果患有糖尿病、慢性肾炎、高血压、严重的贫血、甲状腺功能低下、一氧化碳中毒、酒精中毒以及有重大精神创伤、严重营养不良等也可能造成胎儿听力障碍。新生儿严重窒息供氧不足时，首先受到影响的是听觉器官，所以产程长短、催产药物的使用、羊水中有无胎粪、生后有无脐带绕颈、皮肤有无青紫、多长时间会哭叫等出生时的细节应被充分注意到。胎儿出生时不顺利，被迫使用了引产器械，头颅外伤如胎头吸引器、产钳等，或手法引产过于粗暴，也可损伤听觉器官或听觉中枢，导致耳聋。妊娠不足37周产出的新生儿，称早产儿。出生时体重不足2500g，则称为低体重儿，大量的临床资料所证明，早产儿及低体重儿更容易出现听力障碍，应引起充分注意。正常新生儿出生后2-3天，开始出现黄疸，10-14天后消退，称为生理性黄疸。如果黄疸出现过早或消退过晚成为病理性黄疸，是由于血液中的胆红素浓度过高造成的。这种病理状态如不及时纠正，会出现神经系统的损伤，如累及听觉神经，则可导致感觉神经性耳聋。老年性耳聋是由于听觉能力随年龄增长而逐渐减退的现象。主要表现为高频听力损失为著。老年性耳聋早期与自己熟悉的人交谈还可以，与不熟悉的人交谈有困难。后期与所有人交谈均有困难，主要表现能听到声音，但听不清对方在说什么，尤其在嘈杂环境中更为突出，接电话、看电视有明显困难。老年聋实际上是听觉系统的一种退行性变化，合理的助听器验配对老年性聋十分有帮助。近年来，一些新的耳毒性药物相继问世，人们对它们的耳毒危害性估计不足，使得药物中毒性聋的发病率呈现上升趋势，这应引起有关部门的高度重视。目前临床上仍在使用的耳毒性药物有以下种类：氨基糖甙类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺霉素、新霉素、拖布霉素、洁霉素等。非氨基糖甙类抗生素如氯霉素、紫霉素、红霉素、万古霉素等。水杨酸盐如阿司匹林、非那西汀、保泰松等。利尿剂如速尿、利尿酸、贡撒利等。抗肿瘤药及中药如乌头碱、重金属盐（贡、铅、砷等）。上述药物应尽量避免使用，必须使用时，一定要在用前仔细询问家族史，以排除家族特异性；使用时要严格掌握剂量和方法，使用中要严密注意不良反应并定期测查听力，一旦出现耳鸣、耳聋、面部蚁行感时，应立即停药，并采取相应治疗措施。由于噪声和暴震引起的耳聋为噪音性耳聋。突然出现的高强度爆炸声以及长期暴露于噪声环境均可造成内耳毛细胞的伤害，导致暂时或永久性听力下降。所以治理工业噪声污染，随身听，MP3声音过大也可损伤听力应予以关注。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，0-6岁听力残疾的主要致残原因，除不明原因外依次为、遗传、母孕期病毒感染、新生儿窒息、药物性耳聋、早产和低出生体重儿；60岁及以上组主要致残原因依次为老年性耳聋、中耳炎、全身性疾病、噪声和爆震及药物性耳聋等；农村与城市致残原因构成比较，农村高于城市的有原因不明性耳聋、中耳炎、遗传性耳聋、传染性疾病、母孕期病毒感染及新生儿窒息；而噪声和暴震、药物中毒及全身性疾病导致的听力残疾城市均高于农村。笔者认为，针对遗传、母孕感染等导致新生儿出生听力缺陷的因素，及中耳炎，噪声污染，耳毒药物，老年等听力致残等主要因素制定预防策略非常重要。

刘军

健康长寿从良好睡眠开始

——深圳广播台FM89.8（2016年5月26日晚8点至9点访谈提纲）主要内容成都军区总医院中医科杨敏一睡眠的重要性二睡眠上存在的三大问题三睡眠异常的危害四如何从睡眠抓起 (一)日常养生防治失眠 (二）寻求失眠的专业治疗1问：睡眠对于人的重要性有哪些？一睡眠的重要性(一)生命不可或缺的部分 1生命就是睡眠-觉醒不断交替的过程寐寤是人类两个不可分割的生命过程。“眼睛一睁一闭一天过去了”人类三分之一的时间是在睡眠中度过，人类对睡眠的依赖性很强，一个人只喝水不进食可以活7天，而不睡眠只能活4-5天2睡眠-觉醒是人生最大的阴阳中医对睡眠的经典解释是：阴气盛则寐（入睡），阳气盛则寤（醒来），它们相互依存、相互转化，缺一不可。也就是：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”（二）健康的基石 1人类健康的五大基石正常睡眠合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡2睡眠为什么是健康的基石？睡眠占了人生1/3的时间，是人体的活力之源，是机体复原整合、巩固的重要环节，能促进身体组织的生长发育和自我修补。很多人迷信保健品等补品，却没有好好利用睡眠这个“天下第一大补药”（三）长寿的要素1起居有常《黄帝内经素问》开篇就提出：其知道者…….起居有常不妄作劳。故能形与神俱。而尽终其天年。度百岁乃去2睡眠时长合适有研究跟踪记录7万名45～83岁瑞典人的睡眠习惯，调查他们的睡眠时长、工作中的体力状态、业余活动等情况。在长达15年的跟踪研究期间，有1.45万人去世。分析结果显示睡眠时间过长或过短都会增加过早死亡的风险，那些睡眠时间为7小时的人比睡眠多于8小时和睡眠少于6小时的人要长寿1年。无论是睡眠过多还是极度缺乏睡眠，都会影响寿命总之，睡眠时间过长或过短都会增加早死风险（四）工作的加油站有研究发现：睡眠剥夺对飞行员的脑力工作能力、情绪情感状态及感知觉等都可造成负面影响。睡眠剥夺情况下执行飞行任务将威胁到飞行安全（五）学习的助推剂多项研究结果显示：睡眠时间不足可能是学生学习成绩不理想的一个重要原因。睡眠质量与学生的学习成绩有一定的关系，差生存在的睡眠问题多于优秀生失眠者常伴有情绪障碍，记忆力降低，严重者可损害认知功能，甚至出现行为紊乱。睡眠差的学生，脑细胞活动会减弱，大脑难以维持适宜的兴奋水平，故学习时就难以集中注意力，思维迟钝、记忆力减退并伴随着心情烦躁抑郁，学习成绩必然受到影响（六）生活的甜蜜素深圳有科技计划项目是:深圳市外来务工人员睡眠质量和生活质量分析，其结论是：不同睡眠质量的外来务工人员的生活质量不同;外来务工人员的睡眠质量总分及各因子的评分与生活质量各维度的评分呈负相关。深圳外来务工人员的睡眠质量较差,提高他们的睡眠质量有利于其生活质量的改善《养生三要》说：安寝乃人生最乐古人云：不觅仙方觅睡方……睡足而起神清气爽，真不啻无际真人（七）容貌的驻颜术俗话说，“会睡的女人美到老”，虽然睡眠不是容颜美丽的唯一因素，但至少是重要因素据《每日邮报》，46岁的SarahChalmers参加了英国伦敦的一个睡眠学校的实验，连续五天只睡6个小时与睡满8个小时的面容对比照2问：现代人睡眠上存在哪些问题？二睡眠上存在的三大问题1不重视睡眠城市越发达、越时尚就越成为不夜城工作学习可以废寝忘食、吃喝玩乐常常彻夜狂欢2不知道睡眠中医的天人相应观念：季节变换和昼夜交替与人的生活息息相关现代很多人不知道：应该随季节变化而有时节要求；应该睡子午觉补觉和过多睡眠并不利于健康；睡眠障碍应该如何应对 3不容易睡眠世界卫生组织数据，全世界范围内约有1/3的人存在睡眠障碍中华医学会调查，我国睡眠障碍患病率达42.7％，睡眠不良者接近5亿人，其中3亿以上生活在城市。成年人中约有50％的人群有睡眠不良经历，职业女性中有高达80％的人受睡眠不良困扰睡眠障碍已成为一种“流行病”，不再是中老年人的专利2015年“中国睡眠小康指数调查”报告，73.6%的人认为自己有睡眠问题；20岁以下有57.9%的人起床后会疲倦 20岁~29岁者40%的人睡不踏实、半夜时常惊醒3问：睡眠异常有哪些危害呢?三睡眠异常的危害 1健康受损 2疾病缠身3工作厌倦 4生活苦涩 5事故频发 6容颜早衰 7猝死夭折四如何拥有良好睡眠(一)日常养生防治失眠睡眠是人体的充电器，是最好的“滋补品”养生之道在于“防病于未然”让我们通过自己的努力，改善睡眠，战胜失眠，呵护健康！4问：什么叫顺时睡眠？1.顺时睡眠由于睡眠是人体阴阳消长交替过程中的必然阶段，故睡眠时间要法于四时及一日中的阴阳消长四季睡眠时间春——阳气升发,万物生机蓬勃—— 晚卧早起夏——阳气旺盛,万物生长茂盛—— 晚睡早起秋——阴气渐盛、阳气渐收,万物结实— 早睡早起冬——阴气盛极,万物闭藏—— 早睡晚起一日睡眠时间早起不宜在鸡鸣前，晚起不应在日出后坚持子午觉——子午之时，阴阳交接极盛及衰，体内气血阴阳极不平衡，必欲静卧，以候气复，达到颐养天年的目的。子午之时，也是经气“合阴”及“合阳”之时此时睡眠有益养阴及养阳晚上11点以前（亥时）入睡——因为这个时候休息，最能养阴，睡眠效果最好，可以起到事半功倍的作用午觉只需在午时（11点～13点）休息30分钟即可，因为这时是“合阳”时间，阳气盛，所以工作效率最好时长因人而异足够的睡眠是健康长寿的保证，只有充足的睡眠才会有足够的造血时间。但每人每天生理睡眠时间根据不同的年龄、性别、体质、性格、环境因素等等而变化，故人的睡眠时间多长才算足够，很难机械规定5问：为了有好的睡眠饮食上应该注意哪些？2.饮食有节饮食是影响睡眠的重要因素之一，饮食对人体是不可缺少的，对帮助人们安静入睡也很重要不过饱过饥 “胃不和则卧不安”——《素问·逆调论》过饱——增加胃肠容量，脘腹胀满，转侧难受，必然影响正常睡眠过饥——饥饿令人清醒，若进食过少，谷不得入于胃气血衰少或不通，血不养心神，而夜不闭目睡前应少吃，以不饥为度，饮食定时定量，肠胃有实有虚，升降有序，才能使人体阴阳协调，夜里安然入睡饱食勿卧“饱食即卧，伤也”——《抱朴子·极言》“饱食即卧生百病”——《养生延命录》饱食即卧，则脾胃不运，食滞胸脘，化湿成痰，大伤阳气若食后必欲卧，则宜右侧卧，以舒缓脾脏之气若食久，则左侧、右侧卧均可以饮食清淡睡前不应过食肥甘油腻睡前避免进食刺激性食物和饮料（如辛辣的食物、浓茶、含有咖啡因的饮品或食品、烈酒等）否则易致滋生湿浊痰热，扰动心神而妨碍睡眠6问：什么叫先睡心后睡眼？ 3.安神定志先睡心后睡眼七情过极，可致心神被扰，难以入睡 “怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，思则气结” ——《素问·举痛论》睡前应当专心思睡，平复情绪，不可被日间的俗务所扰这样方能快速入睡 “睡侧而屈，觉正而伸，早晚以时。先睡心，后睡眼” ——蔡季通·《睡诀》心理暗示善于自我调节心理平衡，培养对生活的乐观情绪，安排好日间的活动，可采用睡前自我暗示法放松精神（1）诱导催眠法：可默念数字或听单调的滴水声，钟表滴答声等（2）联想法：想象出一幅美丽梦幻的场景身体“松绑” 充分放松身体的肌肉和神经以促进新陈代谢，调节机体功能和血液循环： ①避免穿着紧身内衣入睡 ②睡前摘掉手表、假牙 ③睡前脱掉袜子 ④睡前务必卸妆音乐助眠睡时听一听舒缓轻音乐，既可以有催眠效果，又可避免产生闲思杂念，而将注意力转移到听音乐上来，产生疲劳感后易于入睡7问：睡眠时睡姿有什么讲究吗？4.正确睡姿良好的睡眠姿势对睡眠健康的影响是至关紧要的，睡眠姿势不正确会降低睡眠质量。但一般人睡卧多无讲究，概括起来不外仰、俯、侧三种方式仰卧不可取因其肢体伸张，关节挺直肌肉紧张，又因手捂胸口，小腿交压，往往不寐、打鼾、恶梦，甚则气息欲绝俯卧劣因其姿势压迫心肺，又易闭塞口鼻，不利于气血的运行通畅，肠胃的消化蠕动，甚则危险不堪侧卧良因其能保证气血的顺畅、周身部位的放松、脏腑的通达右侧卧为最佳卧姿优点：心脏在胸腔中受压最小，利于减轻心脏负荷，使心输出量增多肝处于最低位，肝藏血最多，加强了对食物的消化和营养物质的代谢胃及十二指肠的出口均在下方，利于胃肠内容物的排空“如食后必欲卧，宜右侧以舒脾气”——《老老恒言》睡姿非一成不变在入睡时养成正确睡姿的良好习惯，是有利于自身保健的，但并不要求睡着后姿势永远不变。人在睡眠过程中姿势并非固定不变，一夜的睡眠过程中，人的体位一般会变动20～60次“人卧一夜当作五度反复，常逐更转”——孙思邈•《千金要方》睡姿因人而异孕妇多宜左侧卧，尤其是进入中、晚期妊娠的人，左侧卧有利于胎儿生长病人应选择一些适合病情的特殊睡姿，如心衰病人及哮喘病人宜取半侧位或半坐位，同时将枕与后背垫高8问：良好的睡眠要注意哪些环境因素？ 5.良好环境卧室宜清幽，安静，洁净，舒适光线宜暗，便于敛神聚气，就寝时应灭灯，使目不外眩，精神内守，应选择柔色或暗色窗帘温度最佳温度以22℃最理想冬天以19℃为适宜湿度以50%～60%为宜空气应保持清新，经常通风换气 6.寝具9问：高枕无忧真的对睡眠有好处吗？枕枕以适项，太低则项垂，阳气不达头昏目眩；太高则项屈，颈项酸痛，不能转动合适的枕头应高度、硬度和弹性均适宜让人在躺下时颈椎曲线呈S形，脸部的倾斜度约5°，以仰卧时枕高15～500px，侧睡时枕高约500px为宜。少年儿童的枕高一拳，侧睡时枕高一拳半枕芯宜软硬适度古人以4寸为平枕，酌情选用布枕、藤枕、石枕、瓷枕、竹枕等，枕中可充以菊花灯芯草、竹茹、蒲黄等。分别具有清热平肝清心安神、化痰、祛痰等功效，起着相应的保健治疗作用床10问：床是不是越软越好？床应宽大、保暖防湿，以硬制木板为宜；床垫不能太软，否则身体会往下沉，对腰椎造成负担；被宜柔软宜轻不宜重，可选细棉布、棉纱、细麻布等，使用不宜超过2年；褥宜软而厚，一般以0.1m厚棉垫为佳，随天气冷暖变化加减睡衣宜舒适，为了得到最大的舒适度睡衣应选择自然纤维（棉、毛或丝）做成的宽松睡衣11问：有人说临卧前浴足对睡眠有好处是真的吗？具体的方法可以介绍吗？ 7临卧浴足古人云“春天浴足可生阳固脱夏天浴足能祛暑湿，秋天浴足可肺润肠濡，冬天浴足使丹田温煦。”坚持每天临睡前用热水洗脚，可起到解除疲劳、改善睡眠的作用做法是临睡前用40℃的温水边泡、边洗、边摩擦双脚，每次大约20分钟浴后，用手心劳宫穴搓足心涌泉穴更佳，可以促进心肾相交。心肾相交意味着水火相济，对阴阳相合有促进作用，阴阳合抱，睡眠当然达到最佳境界12问：体育锻炼对睡眠有好处吗？应该注意什么？ 8 体育锻炼适度的体育锻炼可使大脑得到更多新鲜血液，有助于增强交感——副交感神经的功能稳定性。每周运动３次或以上，每次2０～３０ｍｉｎ的带氧运动，最好在清晨进行，在卧床前２ｈ内不应运动。原因是清晨能接触到阳光，可以让人在晚上提早感到睡意。而且睡前运动会刺激神经系统提升体温，导致入睡困难晚饭后进行0.5～1h的散步或其他活动(如练气功、打太极拳等，但要避免剧烈运动)，既可促进消化又可促进睡眠13问：哪些食物对睡眠有帮助？ 9食物益眠可选择服用有益睡眠的食物如蜂蜜、桂圆、牛奶、大枣、莲子、百合、小米等，还可配合药膳保健药膳种类很多，可根据人的体质和症状辨证选膳。常用药膳有：茯苓饼、银耳羹、百合粥、莲子粥、山药牛奶羹、黄酒核桃泥、芝麻糖、土豆蜜膏等14问：睡眠方面有哪些禁忌吗？ 10睡眠十忌忌时间太长睡眠不是越多越好，只睡真正需要的量才最健康。睡眠质量是最重要的，卧床时间长短、卧床次数多少，均可影响睡眠质量。《素问·宣明五气篇》说:“久卧伤气”，东晋张湛《养生要集》神仙图中有“禁无久卧，精气斥”“禁无多眠，神放逸”。认为久卧使阳气、精神懈怠。由此可知，多睡不一定符合养生要求忌睡前多言 “食不言，觉不语。”卧躺时过多说话易伤肺气，使人精神兴奋，影响睡眠忌睡前过度娱乐睡前过度娱乐会使人的神经持续兴奋，影响睡眠。孙思邈曰：“夜饭莫叫足”，睡前不宜歌咏，亦不宜于观看激烈的影剧和球赛，忌谈个人不快或恐惧的事情，娱乐活动不宜太晚忌睡前用脑不要带着问题上床，否则大脑处于兴奋状态，即使躺在床上也难以入睡，易形成失眠症忌北首而卧北方属水，阴中之阴位，主冬主寒恐北首而卧阴寒之气直伤人体元阳，损害元神之府。调查发现头北足南而卧的老人，其脑血栓发病率较其他卧向高国外资料表明，头北足南而卧，易诱发心肌梗塞 “首勿北卧，谓避阴气”——《老老恒言·安寝》忌睡时掩面睡时用被子掩面蒙头，会引起呼吸困难，甚至缺氧，影响身体健康忌张口而睡睡觉闭口有利保养元气。如果张口呼吸，吸入冷空气和灰尘极易伤及咽喉、肺部，胃也可能因此而着凉忌当风而睡人体在睡眠状态下对环境变化适应能力降低，易受风邪的侵袭，引起中风或伤寒，故在睡眠时要注意保暖，千万不要睡在风口头，卧室的窗户不宜开得太大忌睡中忍便、憋尿忍便对人体有害，也影响睡眠。睡前应排空大小便，减少粪便的刺激，有预防疾病延年益寿的作用忌醒后恋床不起，嗔恚，恼怒古人云：“早起者多高寿”，故醒后忌恋床不起，夏季尤不宜晚起，“令四肢昏沉，精神瞢昧”（《混俗颐生录》）睡懒觉不利于人体阳气宣发，使气机不畅易生滞疾旦起忌嗔恚、恼怒，此大伤人神《养生延命录·杂诫篇》说：“凡人旦起恒言善事，勿言奈何，歌啸”，“旦起嗔恚二不详”，认为这样影响一日之内的气血阴阳变化，极有害于健康15失眠患者应该怎样寻求专业调理和治疗？(二）寻求失眠的专业治疗失眠对人体危害很大。失眠如果超过2周经自我调整失败，则需寻求专业的失眠治疗方案目前一般睡眠专科存在的问题：1.局限于呼吸睡眠障碍类，对神经心理障碍类失眠缺少足够重视2.局限于治疗，缺乏健康宣教、干预及健康管理等预防方面内容 3.局限于西医治疗，对中医特别是中医外治缺少足够重视4.缺乏简便权威的睡眠质量及治疗匹配度的测评方法5.治疗手段单一，治疗效果难以令人满意建立“失眠诊疗-调理-睡眠健康管理一体化”服务模式深圳市第二人民医院治未病中心失眠亚专科特色（一）诊断——CPC睡眠测评技术+量表测评+体质辨识+中医四诊本专科将CPC睡眠测评技术、量表测评与中医体质辨识、传统中医四诊相结合，对失眠病人进行全面测评，做到辨体、辨证与辨病结合CPC睡眠测评技术是美国哈佛医学院BID医学中心Rey研究所研发，包括睡眠质量测评技术、人体整体生理复杂度（又称CPC-人体整体健康度）测评分析技术、匹配度测评分析技术、心率变异性分析和人体整体生理功能指数分析五项（二）治疗——中医内调+中医外治+心理咨询+运动导引1.内调：中医辨体-辨病-辨证治疗，包括汤方、成方、膏方等以及药膳调理等2.外治：失眠音乐综合调理/干预方案，包括特色音乐身心同调调理技术、针刺、正骨推拿、扶阳灸、药物灸、药物罐与平衡火罐、扶阳罐、中药热奄包、砭石、沐足、熏蒸、耳穴贴豆、穴位贴敷等特色服务项目，研制了热熨包、足浴包等睡眠健康产品3.心理咨询+运动导引:充分发挥中医诊疗优势与养生调理之长，结合心理调理、运动导引等方法，个性化全面解决睡眠问题（三）远程会诊——整合权威医疗资源失眠专科与国内著名医院、专家合作，通过疑难病症会诊、绿色转诊通道、学术交流等，使治疗更精确、更及时、更有效（四）睡眠教育——普及健康睡眠意识通过认真研究认为，当前，睡眠上存在三大问题：第一是不重视睡眠第二是不知道睡眠第三是不容易睡眠前面的两大问题必须通过睡眠的健康教育来帮助民众重视睡眠，掌握健康睡眠的必备知识，失眠专科通过建立和利用睡眠健康教育与健康科普的平台，大力开展睡眠健康教育、普及睡眠的健康知识五结语睡眠对于生命及健康是十分重要的，然而又是最被忽视的，因此，它是治未病、亚健康调理最重要和最薄弱的环节我们就是要从睡眠这个最重要和最薄弱环节抓起，做好治未病，阻击亚健康祝朋友们健康长寿！

杨敏

陈瑞春教授：信仰中医、临证是成才第一要义！

中医名医大家成才之道有三大要素：一是熟读经典，二是名师指点，三是重视临床。不过并非所有的名医都是熟读经典，其出自药堂者有之，也并非所有的名医都有名师点拨，其自学成才者也非少数，但没有一个真正的名医不是经历了艰苦的临证磨炼。因此，重视临床是三大要素之中必不可少的首要条件。江西中医学院的经方大家陈瑞春教授，对此很有感慨，我们特别对陈老先生就如何才能做好中医临床的问题，进行了专题采访。下面介绍陈老对临证诸问题的一些看法及经验。1临证学艺，首重诊察操作望面色很重要望面色面色关乎预后，五轮八廓，有时可以见微知著。如面色阴沉晦暗，预示肾水不足，两颊发青为肝色外露，虽然与现代医学肝功能指标不一定相应，但与病势轻重缓急甚为相关，肝硬化患者面色的黄与青很重要，关乎预后之好坏，肾病、高血压等都有特殊的面容，如肾性高血压面容青紫、青铜色，是脾肾不足，肾水泛滥;尤其是五官反应，如鼻头青、目睛青、耳垂干瘪等，直接反映五脏之病，五脏真象，多从面出。看眼神眼神能反映病情的轻重深浅，很有临床价值，尤其是慢性病、衰老深重者其反映五脏精气之目会显失神。如目色发木，瞳孔呆滞，预示肝肾衰败。最重舌象舌象直观可靠，常要审视二三。观舌，舌质舌苔宜分开看，舌质往往一眼可辨，而舌苔则需多花时间。个人望舌经验是，苔腻如豆腐渣，则非苍术、草果苦温燥湿不能化，但若舌红、舌体不胖为阴虚体质，则要有所顾忌；肝硬化者，舌质决不宜红，脉也宜软缓不宜弦急，否则，为肝阴受伤之象，病势易于突发危症;舌现瘀斑，未必都是血瘀，也有因气滞、水阻所致者，若兼苔滑者更是如此。另外，血小板减少也会瘀现于舌，多属脾不统血，自然要用黄芪或归脾丸之类。望咽喉现在虽然值得普遍重视，但其诊断意义不宜用之太滥，平时抽烟、渴酒者，也常会刺激咽喉发红，犹如常人也多少有些胃粘膜充血一样，未必就要清热治疗，一般可以有无痛感为度，而有些咽红不肿的还需用桂附八味之类。因此，对咽喉红，要从多个侧面加以综合判断。问诊有技巧分主次首先要分清主诉症状，以便抓住诊治的主要矛盾。主诉多在一般问询患者何处不适的第一句回答中出现，这往往是患者希望你解决的首要问题，也通常是疾病的主要矛盾所在。诊治不对准主要矛盾，临床疗效则不易令患者满意。细鉴别注意围绕主诉展开，迅速找出鉴别要点。问诊时抓住这一点，围绕其主诉展开鉴别，就能够迅速找到鉴别要点，并省去许多无关或不重要的枝节内容，提高诊断速度。如主诉咳嗽，首先要围绕其属表属里，展开相关的问话。多合参注意问诊与他诊交替，多诊合参。闻诊往往不会专门操作，常随他诊而作，如在问诊中听声音，有时非常直接，如感冒的咽痒咳嗽(某些慢性咽炎也会咽痒而咳，是素体毛病，我常以开音汤或略加辛温辛凉加以疏散也可)，哮喘的胸闷喘促，都是相伴而行的。再如在望诊中嗅气味，近身局部望诊、按诊时，即可嗅及胃火重的口臭，或子宫癌的阴臭等。懂排除问诊要懂得用排除法。要注意通过排除一些症状，得出除外诊断。如无寒热、无饱胀、无汗出等，在《伤寒论》中，这类鉴别诊断及排除方法非常多，有的也是一锤定音的重要鉴别点。脉诊不可玄中医脉诊是个特色，几乎成为诊察常规。但脉诊在多数情况下，是用于支持诊断或作诊断参考。因为，凭脉辨证有一脉主多病，一病有多脉的情况，切脉断病要结合全身情况，因此，脉诊同样讲究灵活性，有时诊断依据充分时，脉诊也可以忽略。这就是古人所提到的舍脉从症、舍症从脉的关系。2临床诊断，重在证候鉴别首辨寒热虚实中医辨证方法很多，而无论哪种方法，都必须分辨寒热虚实，以此确定病性之大概，比较易得要领，也首先能保证治疗大法不会弄错。如《伤寒论》中“发汗后，恶寒者，虚故也”之类，要言不繁。落实表里脏腑中医辨证，定性之后，再明定位，基本就能论治处方了。如疱疹属脾虚生风的，色淡、得温则舒、见凉风则剧，但肤色不变，或体质瘦弱、食欲差，或下口唇干肿(脾开窍于口)等，用五味异功散有效。重视经络导向经络为中医之特色，不可忽视，结合针灸，简便有效。结合方证鉴别以方类证，从中比较选优，可谓简捷适用。临床往往需要先初步给出若干个相关方剂，再从中细致比较加以优选，我管这叫做方证比较法。从初学时即用此法，我以为这不失为初学者的临证巧学之门。如治痰饮者，可在苓桂术甘汤、二陈汤、半夏白术天麻汤、苓甘五味姜辛半夏汤之间选择，比较哪一个方更切合患者的实际，即投是方。3立法处方，注意选用主方拟方选主方临证根据定性定位即可立法处方，处方首先要选方，选方可以一个，也可两个，甚至三个、四个，但必须确定主方。如痰热壅肺，可用麻杏甘石汤合千金苇茎汤，或泻白散合二陈汤。选方切实用个人以为临证选方以汪昂《汤头歌诀》较为精当实用，其既有诗韵格律，又有病机提要，还有加减要领，如有个名老中医喜用川芎茶调散治外感头痛，方即出于此。现在虽已有《方剂大辞典》之类的方书大全，收集十几万个方，但不切合临证选用，只适宜特殊情况下研究备查。4药物加减，强调有法有度加减要有规矩成方运用常要加减，但加减要有板有眼，要符合原方的组方规律和宗旨，要符合临床病情的实际需要，不可随意化裁、加减太多，否则难免堆砌杂乱，失其大经大法。如四物汤加减法，四君子汤的十多个化裁方(香砂六君子汤、归芪四君子汤、柴芍六君子汤、参苓白术散)等，加减精炼，进退得当，应变灵活之中不失立方主旨。增损要有常变当前中药用量有增大的趋势，其中不能否认与药材质量下降有一定关系(如用化肥催生的中药)，但也不乏有因用药不精、疗效不佳而增加用量者。如有人治糖尿病自拟方剂，黄芪多达60g以上，甚至体胖痰湿之体也在所不忌。我以为这是一种不好的倾向，中医用药治病的关键，首先是选药方向要对头，如同开锁一样，不在大小，对齿则灵，即便有些药物要重用，一般都是针对主药而言，不是全方药物普遍增量。如经方柴胡桂枝汤，虽为小柴胡汤与桂枝汤的合方，但其用量却是原方的一半。5临床坐诊，贵在恒心不移搞好临床，可能各有各的经验，但其中有个最基本的共同点，也是最基本的要领，就是中医临床的坚持与恒心，做不到这一点，其他都是空谈。坚持临床不间断，既很重要，又很不容易，要能处理好教学、行政与临床在时间与精力上的矛盾，最好还要能使它们能够相得益彰。自1963年，与我一同走上临床的一批同事当中，能够一直坚持好临床到如今的，恐怕就只剩下我一个了。6经验总结，要能回归经典据本人近五十年的历程回顾，临床经验的总结，最后要回归经典，才能有大的提高与飞跃。有些人在临床上摸爬滚打了许多年，中药方剂也背了不少，但临床收效不大，其中一个原因就是始终未在经方上下功夫，以致临证处方杂乱无章，临床经验不能提升。本人在五六十年代，就曾有过类似的经历和体会，直到六十年代以后，较多兼任伤寒课程的教学与研究之后，对经典理论有了比较系统深入的温习，才在临床更多地重视经方的运用，临证水平才有了飞跃式的提高。回归经典，不仅是临床经验要回归理论，而且临床用方最好也要回归经方，否则，个人经验难以为国内同行所公认，也难以为他人所接受和推广运用。如：对当今普通感冒滥用抗生素、发汗药所致的一些坏病，我曾选用过不少方子，甚至自行组方，虽说也有效果，但总觉得未得要领，取效很不稳定。直到有一次治疗一个感冒经年不愈的老翁，因其兼有情志不舒而变通选用柴胡桂枝各半汤，竟真取得一剂知、二剂愈的奇效，由此领悟到此经方的奥妙在于扶正达邪、和表顾里，最适合普通感冒误以苦寒败胃、过汗伤表的夹杂病症，因而，确定了此方专治外感杂症的基本主方的地位，不仅使本人临证取效的广泛性与稳定性有很大提高，而且经验能够回归经典理论，易为更多同仁接受认可并得到推广运用。至今仍常有不少学生和基层医生来信、来电，报告他们运用此方的类似验案。其他，如小柴胡汤加减治乙肝、柴胡加龙牡汤加减治失眠、五苓散加减治遗尿等，皆有类似的效果。总之，经方的疗效之所以长盛不衰，是因为其万法归宗，如一个桂枝汤，可以化裁出多少方子呀！一个小柴胡汤，通过加减变化可以广泛地运用在许多病种中，这都是因为其以经典理论为根基，而后世方剂演变发展，也大多万变不离其宗。因此，经方有群方之冠、众方之源的地位，抓住了经方就等于抓住了牛鼻子，吃透了经方，加减药物、组建新方才能章法分明。若能把自己的临证经验与经方理论联系起来，就能真正做到在继承中求创新、求发展。李东垣、吴鞠通创造名方，无不是导源于伤寒、精通于经方的。我临证衍化经方治杂病，如参芪真武汤治风心、心衰，半夏泻心汤加厚朴、木香治慢性结肠炎等，也是遵循这个原则。当然，经方也非万全，有选择地补充一些后世的专病专方，如养阴熄风的镇肝熄风汤、活血化瘀的血府逐瘀汤等，也不失为丰富临证治疗手段的必要途径，但应该首先以重视经方为前提，否则主次颠倒、良荞不分，势必事倍功半。7信仰中医，临证第一要义当今要真正做好中医临床，首要应关注的问题是中医的自信心，因为比较现代科学、现代医学，是否从内心真正相信中医，关系到学医者的基本态度。面对中医扑朔迷离的知识体系，能否克服更多的困惑，去专心学习、潜心思考，能否坚持不懈地运用中医的眼光观察病症、运用中医的思维分析病情，这都不是轻易能做到的事。如果首先自己心中就已动摇，面对临证错综复杂的病变，要守住先中后西，能中不西的诊治规程，谈何容易？如果学习中医，首先不能确信、确认中医有实效、有真理，他就不会调动自己的一切智慧、精力与技能，去发掘中医文化中隐含的丰富宝藏，因此，若没有对中医的热爱与执着，其他的学习方法也好，临证技巧也好，都将是形同虚设。现在的本科生、研究生毕业出来，若自己就不信中医，对中医左右猜疑、缺乏热诚，则难免会因古今文化的思维差异，对中医的传统观念、理论框架、诊治程式在思维意识上格格不入，遇到医疗问题不敢依靠中药处理，或自觉不自觉的更多从现代医学中寻找答案，跟着现代医学的鼻子转，中医水平何时才能提高？因此，比较而言，诚信与聪慧，首先需要的是前者，而勤能补拙、信能达至，中医界笨鸟先飞的例子不少，聪明反被聪明误的例子亦乎不少，道理就在这里。当然，中医要使人确信，而不是盲信，至今为止，最好的途径就是临床耳濡目睹的有效实例，我之所以自幼就认定中医，就是因为亲眼看到家父纯用中药针灸救治患者的生动事例。通常说学中医要有师父领进门，相当大的程度上，就是他首先能使你对中医实际的有效性建立一个坚定的信念，从而，才有今后的学习热诚与勤奋努力。8寄语后学回顾五十多年的临证历程，仍有两点遗憾之处，一是中医临证遇到问题可供有效查找的参考书籍太少，《杂病源流犀烛》、《类证治裁》、《世医得效方》、《医宗金鉴》之类，只能提供一些条条杠杠式的参考；二是中医临证遇到问题不能相互磋商学习，彼此的门户之见、猜忌心理仍然是潜在阻力。在此特别提出，希望后学引以为鉴，无论在理论研究还是临床实践中，及早树立团结互学的风尚，形成齐心合力的队伍，才能共同完成中医继承创新的大业！

龚贵川

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