搜索

综合

医生

就诊经验

VIP专享问诊一单回本+号源提醒

去看看

一病多问，多位专家把关病情

快速提问

双眼皮手术后注意事项

本文由毕燕龙医生总结，如有特殊情况以医嘱为准。按照手术后时间顺序，眼睑术后注意事项如下，请严格遵守，以免发生皮下血肿、伤口感染、伤口愈合迟缓等并发症，而并发症的发生往往伴随着术后皮肤疤痕组织的增生。1、术后即刻伤口会以纱布包敷，请按照医生示范的手法给以反复的垂直眼睑伤口加压，即压迫1分钟，休息10秒钟，循环往复20分钟，压迫的目的是止血。压迫后伤口一般就不会渗血，即可离开医院。2、所包纱布内面为无菌状态，不能用手触摸，手术当天不能摘掉（如当天摘掉纱布很可能伤口会感染）。手术后当天任何牵拉眼睑伤口的动作都可能造成伤口再次渗血（比如用力睁闭眼睑、大笑、屏气等）。如又发现伤口渗血还需继续压迫数分钟。当晚不要多量饮水，睡姿为仰卧头略垫高位，以防第二天眼睑高度肿胀。3、所包纱布在术后第二天早上才可以取下，在术后7天内，眼睑伤口不能碰水。并需术后7天内每天眼睑伤口予以酒精棉球擦拭，清洁伤口，擦拭时棉球需适度挤干，以免酒精渗入伤口或眼内，引发刺激症状。对于伤口也可以浸湿眼药水（如氯霉素眼液）的棉签擦拭。4、术后7天内，请保持正常的作息规律，不要过度睡眠，以减轻眼睛肿胀。也不要过度用眼。5、术后请局部伤口不要用冷敷和热敷，以避免伤口污染，饮食尽量避免辛辣刺激的食品，除医生叮嘱外一般不需口服抗生素、静脉补液或止痛药物。单纯消炎去肿药物可酌情口服，如云南白药等。6、术后3天～2周，可双眼用力多做张大的动作（切忌以抬眉毛代替睁眼运动），这样有利于消肿和形成自然的重睑形态。但之后如果一直用力睁眼，会使重睑宽度变小，可根据个人喜好酌情调整睁大眼的幅度和时间。一般术后7天后眼睑可碰水，即洗脸时碰水或洗澡。7、为防止伤口皮肤疤痕增生，可在术后1月左右使用“疤克”、“舒痕”等去疤药膏，但此类药物我们未做过临床观察，因此对其疗效并不确定。术后3个月内请不要用手用力揉眼睛或过度化妆等，以防止局部皮肤疤痕组织增生。8、术后一般消肿时间和完全稳定时间个体差异较大，消肿时间一般从5天到1月不等，完全稳定时间一般至少要3个月。所以在此期间眼睛的形态均为过度形态，大多数人都会存在双眼不对称或线条不流畅等问题，遇此，过度担心或反复联系手术医师都是没必要的。极少数人如术后3个月确实存在双眼的不对称，可以在那时再找医生修改。9、埋线法重睑术后（10-20%）、微创法重睑术后（1-2%）、切开法重睑术后（0.1-0.5%）可能会发生重睑线变浅或消失的情况，表现为双眼皮不明显了，或者出现了三眼皮等。这往往发生在重睑术后皮肤与提上睑肌之间的疤痕粘连溶解消失能力强的求美者，也就是医生人为造成的疤痕粘连在这部分人群容易融化消退。这时可联系医生进行简单的修补即可，一般不会因为修补形成新的疤痕的（埋线或微创后采用切开法修补除外）。10、重睑术后不良的用眼习惯也可能会影响重睑形态的不对称或重睑线变浅，归纳如下：眨眼次数非常多者、喜欢抬眉毛者、两侧抬眉毛明显不对称者、大量化妆和卸妆者等。11、请到挂号网（www.guahao.com）或百度贴吧，对医生投上一票，这是对医生手术效果认可的最有利支持。

毕燕龙

微整形手术后不能吃什么食物

微整形手术后一般需要一段时间的恢复期，在此期间求美者需非常注意日常饮食调养，很多朋友微整形之后，都不知道什么不能吃，会长特别就此问题咨询了郑大二附院整形美容中心杨丽主任，为大家介绍一下：以下的四类食物微整形术后不能吃。一、含活血中药的食物当归、红花、川芎等中药有加速血液循环的作用，食用后可能造成已经止血的创面再次出现渗血，甚至引发局部血肿，延长恢复过程。做内切法去除眼袋、小切口去颊脂垫等小切口精密手术者，因手术采用的是小切口的精细操作，术中可能无法做到完全止血，且由于切口小，自行引流的量少，本来就容易发生渗血、皮下血肿等问题，术后若再“活血”，无异于“雪上加霜”。如果做的是范围大、渗出多的手术(如吸脂手术等)，术后也应避免食用“活血”食物。另外，由于酒精也有活血作用，故微整形后短期内应避免饮酒。二、辛辣及过烫食物人在食用辛辣或过烫的食物以后，会出现燥热、出汗等反应，由于汗液里不可避免地会存在一定数量的细菌，若手术切口附近的汗腺大量分泌汗液，不仅不利于创面的愈合，还容易导致局部细菌繁殖，增加术后感染的风险。三、海鲜、热带水果等易导致过敏的食物海鲜中的螃蟹、虾等甲壳类动物因含有组胺等成分，很容易引起机体过敏；芒果、菠萝等热带水果也容易导致过敏。过敏发生时，皮肤会发红、起皮疹，还会有蜕皮、瘙痒等症状。四、硬度大、需要用力咀嚼的食物涉及口腔内及其周围的微整形手术，如口内切口下颌角成形术、颊脂垫去除术、唇腭裂修复术、厚唇修薄及薄唇增厚术、面部除皱术等，患者在术后一定要吃软食，尽量减少因咀嚼而导致手术切口裂开、创面出血等问题。皮肤要想恢复的好，就不要吃一些无益于微整形的食物，上述的四大类食物是一定不能吃的，这一点希望爱美的朋友引起重视，一旦吃了这些问题就有可能会影响微整形的效果。

刘先超

甲状腺结节射频消融治疗(STARmed）的利弊

一、射频消融技术的原理和STARmed射频消融治疗系统射频消融（rfa）是一种微创介入治疗方法，1990年rossi和mcgahan等最先报道rfa应用于动物肝脏组织的消融，随后用这一技术治疗人类的肝脏肿瘤。目前，rfa技术已被广泛应用于治疗全身多种器官的疾病，除了可以灭活肿瘤，还能减少瘤负荷达到止痛、降低激素分泌等目的，此外还有研究将其应用于非肿瘤疾病如治疗脾功能亢进（脾亢）等。rfa是一种肿瘤热疗方法，其基本原理是利用热能损毁肿瘤组织，由电极发出射频波使其周围组织中的离子和极性大分子振荡撞击摩擦发热，将肿瘤区加热至有效治疗温度范围并维持一定时间以杀灭肿瘤细胞。同时，射频热效应能使周围组织的血管凝固，形成一个反应带，使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。另外，rfa不但可以杀灭肿瘤，也可以增强t淋巴细胞、nk细胞、红细胞等免疫状态，从而起到非特异性肿瘤杀灭作用。STARmed射频消融治疗系统是目前唯一可使用移动消融技术的射频治疗系统，用于甲状腺结节消融治疗的射频消融电极针均为18G（直径1.25毫米）中空水循环电极针,可以在减少创伤的同时有效避免了射频消融过程中组织的碳化,有利于治疗后的甲状腺结节吸收缩小；唯一可单侧消融的射频电极针，在消融诸如喉返神经旁的结节时可只针对病灶形成半月形消融区而不向喉返神经等重要脏器组织进行消融。在治疗中，主机采用连续输出模式和自动阻抗控制的功率输出保障电极针可进行移动消融（MovingShot），是将甲状腺良性结节和肿瘤设想为多个小的消融单位，将电极针自峡部送至结节远端，退针移动中进行消融的技术。超声引导下对甲状腺良性结节及肿瘤移动射频消融顺序：下-中-上、远-近、遗漏补充，可实现消融完全覆盖结节及肿瘤。二、甲状腺射频治疗技术的动物实验研究2000年HajimeKanauchi等首先在一头重20kg的猪身上进行B超引导下的甲状腺射频消融的动物实验，当时仅仅对甲状腺射频消融的有效性及安全性做了简单的观察。E.J.Hanly等报道对8头重35-45kg的猪行B超引导下行甲状腺射频消融，射频能量设定为500J，1000J，1500J，射频部位定在甲状腺中心,术后测定甲状腺功能，甲状腺免疫球蛋白，甲状旁腺素；观察有无喉返神经损伤的出现，结果显示甲状腺射频消融治疗并不会引起甲状腺激素的异常释放，短期（3个月内）亦未见引起自身免疫异常的征象，当射频针距甲状腺被膜1.5cm以上时，喉返神经未见损伤。虽然动物实验证实了甲状腺射频消融技术的有效性及安全性，但仍然有些方面需要进一步研究：如甲状腺射频毁损灶的影像学及组织病理的变化规律；在什么情况下容易出现喉返神经及甲状旁腺的损伤（特别是接近甲状腺被膜的操作）；喉返神经及甲状旁腺损伤后的转归及预后；射频治疗会否增加甲状腺与周边组织的粘连，增加治疗失败后手术治疗的风险；射频治疗会否增加感染及自身免疫反应等。三、甲状腺射频消融技术的临床应用2001年DupuyD等最早将射频消融用于分化良好的甲状腺癌手术后复发的治疗。目前临床上用于甲状腺疾病治疗的主要是B超引导下射频消融，设备主要是冷循环射频系统，操作前多使用利多卡因行局部麻醉，病人不能耐受时也可以使用颈丛麻醉。现主要用于治疗一些相对较小的良性结节，一些自主高功能性肿瘤，不能完全切除的甲状腺癌或甲状腺癌术后复发，不愿手术的患者；随着B超技术的不断发展，现高频超声可以清晰的显示直径2mm的甲状腺结节。行射频消融时，B超引导下可以非常清楚地看到针尖部位呈不规则回声增强变化，这可以大致判断最终所引起组织凝固坏死的范围，保证操作范围远离甲状腺被膜以内，定位相对准确，一般操作时中心灶的温度保持在60—80摄氏度，而有效范围之外的温度多在40度以下，这样可以避免喉返神经的损伤；且射频针非常纤细，不会在颈部留下明显的瘢痕，操作简便，费时短，但对于靠近甲状腺被膜的肿瘤，由于接近喉返神经及甲状旁腺，操作时往往比较谨慎，容易治疗不彻底。四、甲状腺射频消融治疗的效果采用STARmed射频消融治疗系统，Jeong等对236例甲状腺功能正常患者的301个良性甲状腺结节行超声引导下经皮射频消融，随访1—41个月，结节体积缩小84.11％，无严重并发症，证实射频消融是一种安全有效的缩小甲状腺结节的方法。Baek等对111例126个无功能的良性甲状腺结节患者进行4年平均49个月的随访结节体积缩小率达到了93.4％且美观和症状方面都得到了明显的缓解；其在对消融次数的研究中提出<20mm的结节可以一次达到完全消融；在一项联合13家中心对并发症的研究中得出1459例病人射频消融1543病灶而并发症发生率仅为3.3%，目前国内甲状腺射频也已在几家大型的医院开展，但未见有关的文献报道。虽然甲状腺射频治疗已经在临床上证实其有效性及可行性，且已有一些有关治疗效果的随访结果的报道，但由于报道的例数不多，随访时间不长，且缺乏与手术及其他治疗方法短期及长期治疗效果的临床对照研究，有关其治疗的近期及远期效果，治疗后效果的评价时间及方法有待进一步研究。五、甲状腺射频消融的并发症Jeong等报道射频消融治疗236例良性甲状腺结节，有3位（1.3%）患者术后出现暂时的喉返神经麻痹，大约2个月左右均恢复正常。在一项联合13家中心对并发症的研究中得出1459例病人射频消融1543病灶而并发症发生率仅为3.3%。目前甲状腺射频消融治疗在临床上开展的时间及范围都有限，且治疗时特意为避免喉返神经的损伤，射频针往往距甲状腺被膜较远，一般在0.5cm以上，这样必定限制其应用范围，影响其治疗效果，因而如何建立甲状腺射频治疗的标准，扩大其适用范围，同时避免喉返神经的损伤有待更多临床病例的观察总结。此外，射频消融技术的主要原理是热效应引起异常组织的凝固性坏死，热反应及凝固性坏死组织都可以引起机体的应激反应，有导致甲状腺发生自身免疫应答，引起甲状腺自身免疫性疾病的风险，至于是否会出现这方面的不良反应还有待验证。其他甲状腺射频消融治疗后常见的不良反应有疼痛，皮下血肿等，但多为暂时性的，经过较短的时间（一般1周左右）后症状往往能消失，影响不大。结语：虽然甲状腺射频治疗的有效性及可行性已经得到证实，且已逐渐在临床上开展，相比较于手术，其微创性毋庸置疑，但由于应用时间相对较短，目前尚未形成一套行之有效的规范，其安全性及适用范围，并发症的发生，治疗失败后是否会增加手术处理的风险和难度等问题，复发几率及长期效果，会否引起甲状腺自身免疫性疾病的发生都有值得更多的临床和实验研究作进一步探索。

王培松

干货：自发性气胸的急救处置及护理

导语干货：收藏！01关于胸痛的几个常见概念急性胸痛：是急诊常见的主诉症状，是一种致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征ACS；主动脉夹层AD；肺栓塞；张力性气胸；心包炎导致的心脏压塞以及食管损伤等。气胸：胸膜腔内积气。本病属肺科急症之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，甚至威胁生命。张力性气胸：是指气管、支气管、或者肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。02胸痛常见的原因胸痛的主要原因多来至于胸部，请看下图图片03气胸的分类气胸可以分为：1、闭合性气胸：胸内压低于大气压；又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通,空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。2、张力性气胸：张力性气胸就是胸膜腔的破裂进气口只能进气不能出气，有一个单向活塞或者叫单向瓣，只能进去气体，不能出气，出气的时候瓣就关起来了，很通俗的比喻就跟打气筒吹气球一样的，往气球里面打气，气只进不出，气球越来越大。胸腔里面的压力不断增高，会超过大气的压力，也就是胸膜腔的压力会比外界的压力要高，受伤侧胸部的肺组织往往被压缩，由于气体的大量占位，将纵隔推向没有气胸的一侧。3、开放性气胸：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，引起病人呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。04张力性气胸的表现症状：呼吸严重或极度困难、进行性加重、烦燥不安、紫绀、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、紫绀甚至休克。体征：颈静脉怒张，气管明显向健侧移位、伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。X线检查：胸腔严重积气、肺部完全萎陷、纵膈移位、有纵膈和皮下气肿。05张力性气胸的紧急处置1、张力性气胸是可以迅速致死的急危重症。2、应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间引流。3、在院前急救中可以选用较大针头穿刺胸膜腔进行减压。并外接单向活瓣装置。4、如果特殊情况可以选用乳胶手套（气球、塑料袋、安全套等）连接在针柄部位，剪一个小口，使胸腔内高压气体排出，而外界空气不能进入胸腔内。5、院内可以尽快使用胸腔闭式引流，引流位置为伤侧锁骨中线第二肋间进行引流。6、进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀。7、漏气停止24小时后，x线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。06胸腔闭式引流注意事项适应症：1，气胸：中等量气胸或张力性气胸2，外伤性中等量血胸3，持续渗出的胸腔积液4，脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘5，开胸术后操作方法1、术前用利多卡因局部麻醉。2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。3、消毒手术部位。4、局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜并可见积液或积气抽出；沿肋间走行切开皮肤1.5-2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。5、胸膜腔大量积气、积液者，开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过1000ml，防止发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后，再逐步开放止血钳。胸腔闭式引流的护理1、保持胸闭引流的密闭性：由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。图片2、保持胸闭引流的通畅性：（1）观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3-10cmH2O，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12—16cmH2O。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达500px，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2～4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。（2）定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0-15cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。3、观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。4、预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。5、拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等07胸痛的处置流程

国敬芝

我的名字叫TACE

Hello，大家好，我的名字叫“TACE”，很高兴能和大家在“微医-医言堂”这个平台相遇！或许，对于大多数人来说，我的这个名字是比较陌生的，为了能使大家更加详细的了解我，我准备先做个自我介绍呢，大家先给点掌声鼓励一下吧！我有个很好听的中文名字：肝动脉灌注化疗栓塞术，大致的意思就是将导管选择性或超选择性插入到肝脏肿瘤供血动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使供瘤动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死，然后再使用抗癌药物或药物微球进行化疗性栓塞的过程，为了更好的与国际医学专家们交流，我也有个很好听的英文名字-transcatheterarterialchemoembolization，有点长哦，读起来也比较绕口呢，所以为了让大家更好的记住我，我为自己取了个简称就是TACE。好，现在大家记住了名字的意义，可以还不知道我是做什么的？我能做什么？下面我会进一步介绍我自己。希望大家继续支持哦！首先，我会在什么情况下出现呢？我的出现主要用于原发性肝癌的治疗，说的详细一点就是适用于原发性或转移性肝癌、肝癌术后复发（肝功能Child分级为A、B级）、肝血管瘤等肝脏肿瘤性占位病变的治疗。同样，不是所有的肝脏肿瘤都可以是使用我，对于那些WBC<3×10^9/L；肝肾功能严重不全；有严重的出血倾向；碘过敏；严重的高血压；心脏病及糖尿病未得到有效控制的患者。肝癌时严重黄疸、门静脉主干完全栓塞、严重腹水等情况存在时，是不能让我来为他们减轻痛苦的！其次，我是怎么实现的呢？第一步，必须要让我的同伴安心的在手术室“上班”，我的同伴叫“DSA”，英文全称为：Digitalsubtractionangiography，中文名字叫数字减影血管造影机，为了更好的与大家相识，我偷拍了它的照片，现在传上来大家一起目睹一下吧。是不是很有范儿呢？第二步，我需要在医生的帮助下用seldinger技术做股动脉穿刺，一般选择是右侧股动脉入路。看图说话吧！第三步，我需要在医生的帮助下经穿刺路径将导管送至腹腔干-肝固有动脉，然后通过我的伙伴DSA行血管造影。第四步，在明确了肿瘤供血动脉以后，超选后经导管注入栓塞材料及化疗药物，此时，往往又会遇到一个新的名词：三明治疗法！为什么这么讲呢？就是先栓塞后化疗药物灌注然后再栓塞。第五步，再次造影，评估栓塞情况。第六步，术毕，拔除导管，局部压迫止血。总之，我的原理就是饥饿疗法。可能很多人对我仍有很多顾虑和担忧，究竟我会有哪些并发症呢？再继续听我细细说来：首先穿刺部位局部出血、皮下血肿；血管创伤形成夹层或假性动脉瘤；需要密切观察，一般不需特殊处理；其次是化疗药物引起的胃肠道反应和骨髓抑制等，根据检查结果对症治疗即可；第三就是栓塞后综合征，表现为恶心、呕吐、发热、局部疼痛、腹胀，症状一般技术3-7天，经对症处理后可缓解。主要的并发症有这个三方面表现。影响我疗效的因素有哪些方面呢？1）肿瘤血供：血供越丰富，疗效则好；2）肿瘤包膜：有包膜者，疗效好；3）肝硬化越轻则疗效好，无动—静脉瘘者疗效好，无腹水者疗效好；4）年长者较年轻者疗效好；5）性格开朗，意志坚强，适当休息者效果好。这些都是影响疗效的因素，所以在接受我以后，记得一定要保持一份积极乐观的精神状态！

冯智军

血液透析患者，如何防治溶血？

血液透析中因管路折曲引发的急性溶血是威胁患者生命的并发症之一。尽管血液透析期间管路折曲的溶血发生率很低，但其危害极其严重，如果未能及时发现并采取有效措施，可能引发高血钾症，急性胰腺炎等并发症，甚至引起死亡。机械性溶血通常由血液回路不同程度的阻塞引起，包括：针头的开口贴近血管壁，或受到皮下血肿压迫，使血流严重受阻；单针透析；血泵滚筒压力过大，管路折曲，使血液受到剪力作用而发生的。管路折曲多发生于从泵后到透析器入口间这一段，尤其在固定或支撑管路夹子附近和接近透析器入口的那一段管路。01溶血的危害溶血不但引起患者的不适症状，还可引起贫血，加重血流动力学的不稳定性，发生溶血性血管收缩和高血压，冠状动脉和脑组织供血障碍，或透析中出现低血压，血氧饱和度下降。如对引起溶血的原因未能及时查清，并给予正确处置，由于症状得不到缓解，被迫停止血液透析，势必降低透析效果。严重溶血可引起急性胰腺炎、高血钾症、心律失常，甚至死亡。溶血对患者所造成后果的严重程度与患者自身因素有关。尿毒症患者的红血球的生存期明显缩短，氧化应激加重，抗氧化能力降低，都促使患者发生不同程度溶血。02血液透析溶血的诊断透析过程中出现恶心，呼吸急促，腹部/背部疼痛，发冷和急性高血压发作。严重溶血患者甚至出现皮肤颜色变为棕色。血液管路泵后段，尤其在静脉壶处的血液颜色，呈现葡萄酒色；将取出的血液样本离心后，上清液显示粉红色；血液化验检查可见血清结合珠蛋白明显降低至消失，乳酸脱氢酶(LDH)显著增高，红细胞压积减少。由于压力报警装置对程度不太严重的溶血不能有效报警，主要还需医护人员和技师检查管路的安装状况，包括管路有无折曲，以及有无异常明显的搏动，管路内血液有无变色等，管路的压力变化及趋势，进行监视，如动静脉压力同时明显降低(>25mmHg)，就可能发生管路折曲。03预防措施首先，必须对患者、透析机、体外循环的压力及血液管路本身进行全面监视，以预防或及时发现溶血的发生。根据文献报道，提出具体措施如下：1.建议使用机器配套的专用管路，检查有无因包装所致的管路折曲。按透析机厂家的说明书要求安装管路，避免因安装的过松或过紧，而发生管路的折曲，特别检查管路支撑架夹子和管路至透析器入口处。尤其在为患者上机，人员工作紧张，繁忙时，更要严格遵守查对制度，并认真记录与签名。2.治疗中应(建议每30min)检查回路有无折曲。注意管路有无强烈的跳动，此现象可能与管路阻力过大有关。3.于治疗的最初几分钟内，启动压力报警系统，并且定期检查回路压力有无持续的改变，判断压力变化的原因，特别在需要重新设定压力限值后，更要监视压力变化。血流阻力增高通常引起回路压力的增高，而在动脉和静脉回路压力同时的降低，即提示泵后的透析管路发生堵塞。4.密切监视患者的变化。如果在治疗中病人表现任何可能溶血的症状(高血压，恶心，呕吐，痉挛，腹部，胸部或背部的疼痛，呼吸短促)，应立即检查管路回路有无折曲，管路内血液有无变色(葡萄酒色)。通过对血样离心后，对观察血清是否变成粉红色，以迅速确定溶血。5.要重视与肝素泵及转轮血泵有关的报警。当连接肝素泵管路与血液管路连接处的下游的管路发生折曲堵塞，而引起的压力增高导致报警。这时肝素管中可出现返流的血液，或推注肝素时会感觉阻力增大，发现此现象后，应仔细检查透析器及管路的通畅性。6.在患者治疗记录表单上，记录当进行管路预冲时有无非典型的压力问题，在透析前对患者血管通路的评估。7.使用压力一时间图时，判别压力变化的趋势是否正常，血液回路动静脉压力是否同时降低，并且在相同的流量速率条件下，与患者前一次治疗的压力数值进行比较，分析管路平均压力是否降低等。8.建议采用血液流速监测仪器，监视管路狭窄引起的血流速降低，或于血泵后安装压力监测系统，或对管路血液颜色变化的监测系统，并予报警和停止血泵运转联动，以保证患者安全。04紧急处理怀疑溶血时应该立即停止透析。防止管路中的血液输回体内，以免溶血释放的钾离子引起高钾血症与急性胰腺炎等并发症。对患者进行进一步实验室检查，包括血红蛋白，红细胞压积，LDH，淀粉酶和脂肪酶及肝功指标等，对贫血严重者需输血治疗，危重患者视情况决定转送重症监护室抢救。如果有多名患者在同一个透析单位发生溶血，就应该怀疑透析液污染，或同一批管路本身缺陷，或透析液渗透压的问题。应对潜在原因进行系统评估，以避免在随后的透析期间再次发生溶血。每次发生溶血以后都要进行根由分析，检查透析过程中的每一环节，透析管和针头应该保存下来以备调查。对管路折曲引起的溶血就需针对管路的安装、管路的长短、设备以及配件等潜在的原因进行分析排查。

王梅利

腹壁切口疝诊疗指南（2014 年版）

腹壁切口疝属医源性疾病，表现多样、差异较大、分类繁杂。循证医学研究结果表明，切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝。特别是巨大切口疝仍是当今临床外科面临的棘手课题。为此，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会携手联合，以《腹壁切口疝诊疗指南（2012年版）》为基础，共同反复讨论，最终完成了《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》（以下简称“指南”）的修订。制订此“指南”的目的在于为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领，指导各级医师正确认识和处理此类疾病。1.腹壁切口疝的定义腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮。在体检中可触及或影像学检查中可发现腹壁存在缺损，甚至可在腔镜探查中偶然发现原手术切口处有疝囊结构存在。2.腹壁切口疝的病因和病理2.1病因腹壁切口疝的病因是复杂和多样的，包括患者自身和与原手术相关的两方面因素。无法改变或不易改变的因素：患者的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等。如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟等因素均不利于手术切口的恢复。手术时切口缝合关闭技术和缝合材料使用不当。术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。术后早期的持续性腹胀和突然的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈咳嗽等。2.2病理和病理生理切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹内压的作用下，腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝给机体造成的危害主要取决于疝囊的大小和疝出组织或器官的多少。2.2.1切口疝的疝囊容积可对全身产生影响腹壁的正常功能是由腹壁的4对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持的。胸内压和腹内压互相影响和协调，参与和调节呼吸的幅度、频率和深度，以及回心血量、排便等重要的生理过程。当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝，腹壁功能的缺损可靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内压持续不断的作用下，切口疝（疝囊容积）会随着病程的延续而逐渐增大。若未获得有效的治疗与控制，最终可能发生失代偿。腹腔内脏器逐步移出原来的位置进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积之比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，患者可伴有以下几方面的改变。呼吸和循环系统：由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌的作用均受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔内脏器向外移位，影响胸内压、肺活量，造成回心血量减少，心、肺的储备功能均会进一步降低。腹腔内脏器：主要指空腔脏器，以肠道及膀胱尤为明显。随着腹腔内脏器的疝出和移位，导致腹内压降低，易使空腔脏器扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便困难和排尿困难。脊柱和胸廓的稳定性：从整体来看，腹部的形态如桶状，这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前腹壁的肌肉对脊柱而言，具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形，巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。3.腹壁切口疝的诊断大多数切口疝通过临床表现及体检即可明确诊断，对于小而隐匿的切口疝可釆用Β型超声、CT和（或）MRI等影像学检查确立诊断。推荐使用CT或MRI进行术前评估。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物，以及疝补盖与腹腔内脏器之间的关系外，还可用于计算疝囊容积和腹腔容积，评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗。为真实反映切口疝的大小，在做影像学检查时应注意患者的体位（推荐使用侧卧位，并辅助以屏气等动作以帮助显示切口疝的实际状态）。4.腹壁切口疝的分类由于疾病不同、切口的选择不同和患者切口愈合差异，切口疝在发生部位和缺损大小上存在较大差异，这也造成了修补难度上和疗效上存在较大差异。因此，制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要意义。然而，目前国际上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法，结合我国的临床实际，推荐从以下3个方面进行切口疝的全面评估。4.1依据腹壁缺损大小分类小切口疝：腹壁缺损最大距离<4cm。中切口疝：腹壁缺损最大距离4？8cm。大切口疝：腹壁缺损最大距离>8~12cm。巨大切口疝：腹壁缺损最大距离>12cm或疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15（不论其腹壁缺损最大距离为多少）。4.2依据腹壁缺损部位分类前腹壁中央区域（中线或近中线处）切口疝：包括脐上切口疝、脐下切口疝，经脐上切口疝、经脐下切口疝。前腹壁边缘区域切口疝：包括剑突下切口疝、耻骨上切口疝、肋缘下切口疝和近腹股沟区切口疝等。侧腹壁和背部切口疝：包括肋髂间切口疝和腰部切口疝。4.3依据是否为疝的复发分类初发切口疝和复发切口疝。4.4分类的临床运用推荐在描述切口疝诊断时包括上述分类的3个方面。如“前腹壁脐上巨大复发性切口疝（切口长度19cm，腹壁缺损15cmx6cm）”。5.腹壁切口疝的治疗腹壁切口疝一经出现，不能自愈。由于腹内压的存在，切口疝有随着病程和年龄的增长而增大的趋势。因此，所有切口疝患者均需采取积极的治疗措施（包括手术或非手术方法）。5.1治疗原则和手术指征诊断明确，经过手术风险评估，适合手术治疗的患者，推荐择期手术治疗。诊断明确，存在手术风险，推荐经适当的术前准备，如肺功能锻炼、腹腔容量扩充（人造气腹）等，再择期手术治疗。对术前诊断有巨大切口疝伴有腹壁功能不全患者，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科和重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手术方案。不宜手术或暂不宜手术的患者，推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的增大和发展。5.2手术禁忌证腹壁或腹腔内存在感染灶的患者。腹腔内存在恶性疾病，尚有肿瘤复发、转移或播散征象的患者。切口疝患者患有全身基础性疾病尚未获控制，或处于不稳定状态，或存在重要器官功能障碍。5.3手术风险评估切口疝患者的手术风险评估包括两个部分。从全身角度出发，考虑机体是否可以耐受手术，推荐采用美国麻醉医师协会手术风险评估标准。从局部缺损出发，测量和评估腹壁缺损缝合关闭后，是否可能引起腹内高压。5.4手术时机选择对无感染的初发切口疝和复发切口疝患者，建议在切口愈合后，经过一段时间的临床观察随访（3个月或更长时间），再行修补手术；对有切口感染的患者，建议在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间观察（3个月或更长时间）再行修补手术。对曾用补片材料修补并发生感染的复发疝患者，应在感染治愈、切口愈合后，经过3个月或更长时间观察再行修补。因病情需急诊手术时，补片材料的使用应慎重，要考虑到术后感染的风险。5.5切口疝修补材料修补材料可归为三类：不被机体吸收的聚合物，如聚丙烯、聚酯和聚偏二氟乙烯等；可被机体吸收的生物材料，如源于生物体的小肠黏膜下层组织、皮肤、心包等；部分可吸收的材料，如聚丙烯或聚酯网，复合有胶原蛋白或氧化再生纤维或聚卡普龙等材料。手术医师应充分了解所使用的修补材料性能与特性。修补材料对患者而言也可能是一把双刃剑，使用不当有增加并发症发生的危险。一般而言，不可吸收的聚合物只放置在腹部肌肉的前面或后面，不能放入腹腔内。只有具防粘连特性的材料才推荐放人腹腔内使用。5.6手术方法单纯缝合修补：适用于小切口疝（腹壁缺损最大距离<4cm）。推荐使用不可吸收缝线，以长期维持张力和强度。使用材料的加强修补：推荐用于中及以上的切口疝患者。所谓使用材料的加强修补指在修补过程中，先缝合关闭腹壁的缺损，在此基础上，再用修补材料放置在缺损部位并超过两侧（3~5cm）以产生加强和维持腹壁张力的作用。不推荐未缝合关闭缺损，仅将补片横跨于腹壁缺损处，即所谓的“桥接”修补。依据修补材料在加强时所放置的层次，可分为3种：腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）；腹壁肌肉后（或腹膜前间隙）放置（sublay）；腹腔内放置腹腔内补片修补法（intraperitonealonlaymesh，IPOM）/underlay]：紧贴腹膜放置，需要强调的是，采用这种修补时，补片材料应具有防止粘连特性，腹腔镜下的切口疝修补大多属于这类方法。常规修补手术：即开放手术，使用材料加强多以onlay和sublay方法修补。腔镜修补手术：使用材料加强多以IPOM进行修补。杂交修补手术：以常规和腹腔镜技术相结合进行修补。组织结构分离技术：这一技术是针对前腹壁中央区域缺损患者，使用这一技术目的是为了使腹腔获得更大的空间和容积，在此基础上往往还需用修补材料进行加强修补。5.7手术医师资质和医院条件从事腹壁切口疝修补手术的医师应为已取得中级以上职称的有临床经验的普外科医师，所在医院应具备重症监护室。5.8手术并发症腹腔间室综合征是腹壁巨大切口疝术后最严重并发症之一，是由于腹内高压导致的心血管、呼吸、肾、腹腔内脏器、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。以腹内高压、呼吸窘迫、少尿或无尿为特征，可危及生命。术后腹壁切口皮下血肿、血清肿、腹壁切口感染、修补材料感染、修补材料外露、腹腔内感染、修补材料对消化道及邻近器官的侵蚀及肠瘘等。5.9围手术期处理术前准备：积极处理腹部手术切口疝患者伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能，包括常规胸部X线检查、肺功能及动脉血气分析。对伴有呼吸功能不全的患者要进行充分的术前准备：肺部有感染者，术前应用抗生素治疗，感染控制后1周再行手术，通过1~2周的呼吸肌锻炼。吸烟者术前2周停止吸烟。对于巨大切口疝，特别是疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15的巨大切口疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸窘迫和腹腔间室综合征，术前应进行相应腹腔扩容及腹肌顺应性训练（术前2~3周开始将疝内容还纳腹腔，加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容）。推荐以上准备措施实施2~3周，患者的肺功能明显改善后再进行手术。对于巨大的复杂的切口疝术前还应重视肠道的准备。术前预防性抗生素的使用：预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝的感染率，特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发切口疝患者。手术后处理：术后应用抗生素：根据经验和细菌学监测指标进行调整，持续时间应根据患者情况而定。术后应加用腹带包扎3个月或更长时间以确保切口的完全愈合。术后早期患者可在床上活动，2~3d后可下床活动。但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。

顾岩

胸腔闭式引流术

胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。作为一种治疗手段广泛地应用于血胸、气胸、脓胸的引流及开胸术后，对于疾病的治疗起着十分重要的作用。胸腔闭式引流的适应症1，气胸：中等量气胸或张力性气胸[1]2，外伤性中等量血胸3，持续渗出的胸腔积液4，脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘5，开胸术后胸腔闭式引流术的分类1，肋间细管插管法（6-10Fr）：一般用于排出胸内积液，积气或抢救时应用。因管径较细，操作简单临床上经常应用。但其对排出较稠的液体如积血、脓液等不甚通畅。2，肋间粗管插管法(20-24Fr)：就是经肋间插入一个稍粗一点的管，操作简单，又可引流大部分不是十分粘稠的液体。但此法长时间带管容易引起疼痛。3，经肋床插管法(28-40Fr)：因此法切除一小段肋骨，经肋骨床插管，可插入较粗的引流管。并能通过手指或器械分离胸内感染分隔。因此，适用于脓液较粘稠的具有感染分隔病例，并可长时间带管。但其缺点是损伤较大，手术复杂。引流装置的分类1，引流袋引流：适用于吸管引流，多用于引流胸腔积液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因没有水封瓶不能产生负压，因此，不适用肺内仍有漏气的病例[2]。2，水封瓶引流：适用于大部分病例，可排出胸内积气、积液、积血及脓液。3，水封瓶负压吸引引流：因能加大胸内负压，故适用于胸内肺膨胀不良残腔较大的病例。操作方法(肋间粗管)1、术前先做普鲁卡因皮肤过敏试验（如用利多卡因，可免作度试），并给予肌内注射苯巴比妥钠0.lg或哌替啶50mg。2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。3、局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜并可见积液或积气抽出；沿肋间走行切开皮肤50px，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超过4～125px，以丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、胸膜腔大量积气、积液者，开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过1000ml，防止发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后，再逐步开放止血钳。胸腔闭式引流的护理1，保持胸闭引流的密闭性：由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气[3]。2，保持胸闭引流的通畅性：（1）观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3～250px，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12—400px。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达500px，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2～4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。（2）定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0～15cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。3，观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。4，持续负压吸引胸腔闭式引流的护理：一般开胸术后胸腔闭式引流的负压吸引，应以超过吸气末胸腔负压5-250px即可。若患者肺弹性较差、压缩时间较长或肺表面有薄纤维膜覆盖致肺复张困难、肺段切除肺断面持续漏气较多或气胸患者，负压可适当加大至10-375px。负压吸引开始应设置在低负压水平，根据患者情况进行缓慢微调。负压吸引时应严密观察胸腔压力的变化，密切观察患者有无胸闷、气短、发绀、血性引流液增多等情况，判断气管是否居中，听诊双肺呼吸音是否对称。负压吸引一般应在术后24h以后开始使用，防止出现胸腔内渗血。在临床工作中，不要随意调整或中断负压吸引，防止复张的肺泡再次发生萎陷。5，预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。6，拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等[4]。

林芳华

选择科室

选择地区

选择地区