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病请描述：在人口老龄化加速环境下，阿尔茨海默症（Alzheimer’s disease，AD）患者数量不断攀升引起了社会高度关注1。阿尔茨海默病是一个慢性的退行性疾病，堪称药物研发的前沿阵地。通常国内可及的是以多奈哌齐、卡巴拉汀为代表的胆碱酯酶抑制剂（ChEI）和N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）拮抗剂美金刚。此外，甘露特钠也于近年上市。这些药物通过不同的机制改善症状。在临床上使用单药治疗时，可能会出现不耐受或者疗效不满意等情况。那么，是否可以把两个或多个针对不同机制的药物联合使用，以期为患者带来更多获益呢？黄金搭档——美金刚联合ChEI临床获益可观多项研究发现，相较于ChEI单药治疗，美金刚联合ChEI用药治疗有额外的临床获益。从疗效上来看，美金刚联合用药是存在潜在的协同作用的。Cochrane数据库在2019年发表了一篇荟萃分析文章2，这篇文章总共纳入44项RCT，结果显示无论是否与ChEI联用，美金刚都能够全面地改善AD患者的ABC三类症状（分别是A-日常生活功能下降，B-精神行为症状，C-认知功能损伤）。汇总6项RCT的研究为期6个月的数据，结果显示，相较于ChEI单药，美金刚与之联合用药出现明显临床恶化的患者比例显著更低3。而这些症状改善也有一定的生理基础，在一项研究中评估了35例伴有痴呆精神行为症状（BPSD）的AD患者，结果显示联合用药患者组脑血流出现了广泛的改善4。从安全性上来看，荟萃分析显示联合治疗不会增加严重不良事件的发生风险，甚至会减少特定事件的风险5。 例如，FAERS数据库十年的安全性数据显示，美金刚与ChEI联合治疗，患者出现心动过缓的风险显著低于ChEI单药治疗6。值得一提的是，联合治疗的疗效和安全性是能够长期维持的。一项前瞻性观察性研究纳入300余例患者，分别接受无药物治疗的标准护理、ChEI单药治疗、及ChEI与美金刚的联合治疗，长达四年的观察随访结果提示长期联合治疗可以显著地减少认知和功能下降7。基于多项文献报道的联合用药的获益，国内多项指南和共识明确推荐使用联合用药治疗中重度AD患者。例如，由贾建平教授主编的《中国痴呆与认知障碍诊治指南（2018）》中描述：明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度AD患者，尤其推荐ChEI与美金刚联合使用8。明珠暗投——联合治疗并不“热门”虽然对于中重度AD患者使用联合用药证据充足，但在临床实践中，国内联合用药的处方比例仍然偏低。2012-2013年，一项多中心观察性研究通过纳入14个省的28家三级医院认知障碍专诊的751例AD患者，调查了中国抗痴呆药物和抗精神病药的处方情况以及与影响因素9，其中，中重度AD患者占64.8%，但仅有14.8%的患者接受美金刚+多奈哌齐联合治疗。临床实践中，限制联合用药的因素非常复杂。在非医疗因素中，经济负担和药物可及性不足较为常见。另外，患者的就诊难也会影响合理的联合用药，例如，规范治疗的专诊挂号困难，或照料者的治疗意愿不高等等。医疗因素同样限制联合用药。虽然指南与共识对联合治疗予以明确推荐，然而实际的诊治复杂程度仍然对医生提出挑战。例如，非专诊医生的诊断能力和规范治疗意识不足，联合治疗获益证据未被广泛知晓和认可；或是对于特殊人群（如老年患者、精神科患者等）心存安全性顾虑，倾向于单一用药。合理选择联合用药对医生的诊治水平提出了更高要求。军师指点——如何启动联合用药？在日前召开的一场全国专家顾问会上，与会专家普遍认可合理的联合治疗具有协同效应，是全面改善AD患者症状、延缓病情进展的有力武器。在他们看来，美金刚联合ChEI有额外的整体疗效，BPSD改善显著，安全性顾虑少，可延缓疾病进程，并且减少未来联用抗精神病药的风险。然而，针对AD患者的联合用药何时启动以及如何启动，尚无统一规范。经讨论，与会专家普遍认可：· 长期随诊患者在ChEI单药基础上病情显著进展（有主客观证据支持）或耐受性不佳时启动联合用药；· 对于新诊的中重度患者（MMSE评分<20），即可考虑联合治疗，对出现明显BPSD症状（尤其以激越、妄想、冲动、幻觉等兴奋症状）应积极开展联合治疗；部分专家也结合经验指出其他考虑联合治疗的情况，例如患者家属提出更高的治疗期望或延缓病情需求；ChEI单药病情进展较快导致无法坚持定期随诊；诊断为行为变异型AD；以及因BPSD由外院转入时仅使用抗精神病药，急需快速改善认知……在为数不多的治疗选项下，联合治疗的价值尤为凸显。因此，专家们希望在保障药物可及性的基础上加强面向医生和患者的疾病教育，减少联合用药的顾虑，通过合理联合治疗造福更多的患者。注：MMSE：简明精神状态量表BPSD：痴呆精神行为症状RCT：随机对照试验参考文献：1. 袁丹,等.美金刚联合多奈哌齐对阿尔茨海默病患者认知功能及神经递质的影响[J].脑与神经疾病杂志,2022,30(02):71-75.2. McShane R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019,20;3(3):CD0031543.Wilkinson & Andersen. Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 24: 138–145.4.Kiyoshi K, et al. Br J Res. 2017; 4(2): 13, 1-5.5. Schmidt R, et al. Eur J Neurol. 2015; 22(6): 889-98.6. Shi XD, et al. Am J Alzheimers Dis Other Demen, 2016, 31: 405-12.7. Atri A, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord, 2008, 22: 209-21.8. 中国痴呆与认知障碍写作组,中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会. 中华医学杂志,2018,98(13):971-977.9. Zhang et al. J Am Med Dir Assoc, 2021,18;S1525-8610(21)00665-4.
微医药 2022-10-26阅读量2625
病请描述：房颤的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗两方面。药物治疗不可以根治房颤，药物治疗的主要目的是恢复窦性心律、控制快速心室率 、防止血栓形成，预防脑卒中。手术治疗可以根治房颤但是有一定复发率，主要包括射频消融和外科迷宫手术。急性期治疗第一次房颤发作的患者建议及时去医院就诊，由医生进行处理。如果房颤再次发作，可以采取上次的治疗经验，比如服用药物等，为去医院就诊争取更多时间。一般治疗心理护理：和患者充分沟通，消除其思想顾虑和悲观情绪。给氧及血氧监测：缺氧可导致或加重房颤，当患者动脉血氧分压（PaO2）低于60 mmHg时应给予吸氧并进行血氧监测。心电监护：对因房颤导致血液动力学不稳定的患者应行心电监护。病因治疗：伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，应针对病因治疗。药物治疗药物治疗房颤可控制节律、心室率、预防血栓栓塞的发生。抗凝药物房颤患者栓塞发生率较高，应积极配合使用抗凝药物进行预防。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。合并瓣膜病患者应采用华法林抗凝，需定期监测INR，将值控制在2.0~3.0。非瓣膜病患者应根据CHA2DS2-VASc评分法（具体评分细则如下表）进行危险分层评估后用药。≥2分的患者需要使用抗凝药物预防血栓形成，常用药物包括新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等）以及华法林。患者应在医师指导下选取合适抗凝药物，一般而言，新型口服抗凝药疗效稳定，不需要反复复查凝血指标，同时颅内出血等大出血事件风险较低，为多数房颤患者的优选方案。CHA2DS2-VASc评分法危险因素 分值充血性心力衰竭/左心功能不全 1高血压 1年龄≥75岁 2糖尿病 1中风/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓史 2血管病变 1年龄65～74岁 1性别（女性） 1总分值 9危险因素充血性心力衰竭/左心功能不全高血压年龄≥75岁糖尿病中风/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓史血管病变年龄65～74岁性别（女性）总分值需要电复律的房颤患者当房颤持续时间不超过48h，可在使用抗凝药的同时进行电复律；超过48h，需接受3周抗凝药物治疗后再行电复律，或经过经食道超声心动图证实无左房血栓形成并给予充分抗凝的同时可行电复律。待心律转复后继续抗凝治疗4周。节律控制药物IA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC类（普罗帕酮）或III类（胺碘酮）药物均可能转复房颤。房颤持续时间越短，用药越及时，转复成功率越高。用药注意事项IC类药物可致房室传导阻滞，室性心律失常、低血压，严重器质性心脏病患者不宜使用。胺碘酮是目前常用的维持窦性心律药物，可用于合并器质性心脏病的患者，不良反应包括低血压、心动过缓以及肝功能异常、甲状腺功能异常、肺纤维化等。控制心室率药物有效控制心室率，可以尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。控制心室率的常用药物包括：β受体阻滞剂，如阿替洛尔和美托洛尔，经常单独应用。钙通道拮抗剂，如维拉帕米和地尔硫䓬，多用于无器质性心脏病。洋地黄类如地高辛，目前医生多用于伴有左心衰时的心室率控制。手术治疗房颤的常见的手术治疗包括射频消融和外科迷宫手术。射频消融射频消融对房颤有显著的治疗效果，适用于绝大多数房颤患者。其主要优势包括微创、无痛、恢复快等。2018欧洲心脏病学会指南指出，目前房颤消融成功率可达60%~90%，再次消融成功率将进一步提高。射频消融治疗术一般是比较安全的，但也同样存在一定的风险性，比如可能导致房室传导阻滞、血栓形成、心脏压塞和局部血管出血等。术后须卧床6~12小时，同时在穿刺部位压迫止血，术后应继续服用抗凝药2~3个月，对于术中消融范围广泛的患者可给予4周的抑酸药物治疗以预防食管黏膜损伤。术后需定期复查动态心电图以评估手术效果。外科迷宫手术治疗外科迷宫手术即按照心脏“迷宫路线”进行切割和缝合心房肌肉，是最早的房颤非药物治疗方法之一，被称为外科治疗房颤的金标准。目前主要用于因合并其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤患者，可有效维持窦性心律，具有较高的成功率。随着新型外科手术技术的发展，迷宫手术治疗房颤从以往的1个小时缩短到20分钟左右。但是该手术缺点是手术创伤大，特别是术后出血和病态窦房结综合征的发病率较高。术后需严密监测患者心电图，每日进行一次心排出量测定。术后常规抗凝治疗6~8周，如果同时为心脏瓣膜置换术者，则术后终生抗凝治疗。射频消融及外科手术风险血管穿刺并发症：包括局部出血、血肿形成、穿刺部位的感染等；心脏组织损伤：如房室传导阻滞、瓣膜反流、肺静脉狭窄、心脏穿孔及心包压塞；术中可出现冠心病、心衰等基础疾病加重；脑梗及脑出血；伤口感染；其他：如食管黏膜损伤及左心房食管瘘、心脏损伤后综合征、药物过敏及药物不良反应等。其他治疗电复律是治疗房颤的物理疗法，是指将两个电极片放置在患者胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于：紧急情况下出现的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等）；房颤症状严重，患者难以耐受；上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。电复律不是根治房颤的方法，房颤往往会复发，而且部分患者还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。
赵飞 2020-06-19阅读量1.2万
