病请描述： 小头畸形（microcephaly）是以头围减小为定义，伴发个体以皮质减少为主的脑组织容量明显减少，且常伴有一定程度智力低下。 依据发病时期的不同小头畸形分为原发性和继发性小头畸形。河北省人民医院生殖遗传科张宁 原发性小头畸形指妊娠期间，脑组织发育明显小于孕周的正常值。原发性小头畸形是因神经元产生时分裂减少致数目减少。多发生在孕32周前，变现为神经细胞的减少。 继发性小头畸形指脑组织在孕期发育正常。而出生后发育受限导致小于正常。神经元分化过程中其轴突连接和树突数目的减少所致，发生在出生后，表现为神经元突触连接减少或神经元数目正常而其活性降低。 病因和遗传方式： 一般包括遗传因素与非遗传因素 非遗传因素：原发性小头畸形的病因主要是非遗传因素，母亲妊娠早期各种有害因素的刺激，如病毒感染，尤其是弓形虫感染、梅毒感染，营养不良、中毒、过量乙醇摄入、发射线、胎儿缺氧，外伤造成胎儿脑损伤均有可能影响胎儿颅脑的发育。 遗传因素：多与基因突变缺陷有关。这些基因几乎都与有丝分裂有关，如ASPM、MCPH1、CDK5RAP2等。这些基因突变多为常染色体隐性遗传，也可呈常染色体显性遗传。此外，部分染色体疾病如21-三体、18-三体、13-三体等染色体疾病和部分先天性代谢疾病可合并小头畸形。 临床表现：小头畸形多表现为头顶部小而尖，头围小，前额狭窄，颅穹窿小，枕部平坦，面部及耳部相对较大，前囟门及骨缝闭合过早。有些小头畸形形态正常，但脑容量较小。小头畸形患儿体力和智力发育往往落后，可出现智力低下、情绪不稳、口齿不清。随着年龄增长可出现运动性共济失调，部分患儿合并惊厥和脑瘫。但并非所有小头畸形患儿均伴有智力低下。 Rett综合征：此类患者出生6~18个月体格及精神运动发育正常。发病前头部的大小和神经功能均正常，随着疾病的进展，与大脑发育障碍一致的行为衰退也表现出来，并导致智力障碍和频发抽搐。这一疾病通常发生在女性，男性罕见，其原因是X连锁的MeCP2基因发生突变所致。 诊断标准：临床上诊断小头畸形是指枕额径比同龄同性别者小2个标准差以上，而股骨长度在正常值的2个标准差之内。 2001年在欧洲小儿神经年会分会制定了新的Rett诊断标准 必须标准1. 出生前和围生期正常2. 生后6个月精神运动发育基本正常或生后即有发育落后3. 出生时头围正常4. 生后多数头部发育减慢5. 在0. 5~ 2. 5岁丧失已获得的有目的的手运动技能6. 手刻板动作, 如绞手、挤手、拍手、拍打、咬手、洗手、搓手等自发性动作7. 出现社交回避、交流困难、认知障碍, 丧失已获得的语言功能8. 出现运动功能障碍或丧失 支持标准1. 清醒期呼吸异常, 如过度换气、憋气、吞气、强迫性呼气和吐唾液2. 夜磨牙症3. 婴儿早期出现睡眠节律紊乱4. 肌肉紧张度异常, 继而出现肌肉萎缩和张力障碍5. 周围血管舒缩障碍6. 儿童期进行性脊柱侧凸或脊柱后凸7. 生长发育迟缓8. 萎缩性小足、足寒, 手掌细小 排除标准1. 器官巨大症或贮存性疾病的其他体征2. 视网膜病变、视神经萎缩或白内障3. 围生期或生后获得性脑损伤4. 存在肯定的代谢性疾病或其他进行性神经病变5. 因严重感染或头部创伤引起的获得性神经病变 MeCP2基因突变虽不能确定RS诊断, 但其检测结果阳性可支持RS诊断。出现下列临床表现需建议做基因检测：1. 典型和非典型RS女童;2. 生后不明原因进行性脑病婴儿尤其是男婴;3. 典型RS男童; 4. 出现A ngelman 综合征样症状而DNA 甲基化正常;5. 出现X连锁精神发育迟缓类似症状而X染色体脆性实验正常。 治疗：以手术治疗为主，目的在扩大颅腔，解除颅内高压，使受压的脑组织及脑神经得到发育和生长。
张宁 2018-11-26阅读量1.1万
病请描述：1.无创基因检测有哪些优点？无创，安全，早期，准确，快速。孕早期，只需抽取5ml孕妇外周血就可以进行。结果准确率高达99%以上，能够极大的减轻孕妇的心理负担，不用担心穿刺等刺激带来的流产等伤害，2-3周即可拿到检测结果。河北省人民医院生殖遗传科张宁2.无创基因检测与唐氏筛查有区别吗？无创基因检测在孕早期（12周）即可进行，通过对母体外周血中胎儿的遗传物质DNA进行直接测序分析，具有很高的准确性；唐氏筛查检测的最佳时间为孕15-20周，是根据孕妇的激素水平结合年龄、孕周、体重等参数进行计算的，因影响因素较多，这些参数经常不是很准确，所以计算出的风险值也是有误差的。虽然检测的都是21，18，13号染色体是否异常，但无创基因检测的准确率较高，可以达到99%。3.无创基因检测可以代替羊水穿刺吗？不能互相代替，是两种检测方法。无创产前检测只需要抽取孕妇的静脉血，对孕妇及胎儿均无伤害，孕12周即可进行检测，三周左右出检测结果，对于21，18，13号染色体的检测准确率和羊水穿刺是一样的，99%以上；羊水穿刺需要抽取羊水，最佳检测时间为孕20-24周，对孕妇有一定的创伤，存在流产风险，也存在细胞培养失败的可能，大概要1个月出结果，目前是检测染色体异常的金标准，是诊断方法。4.哪些人比较适合做无创基因检测？所有希望排除胎儿染色体非整倍体，特别是21、18、13号染色体非整倍体的孕妇；唐氏筛查高危、临近高危但不愿首选创伤性检查的孕妇；年龄大于35岁，不能做唐氏筛查，又不愿首选创伤性检查的孕妇；因惧怕流产等风险拒绝创伤性检查的孕妇；情况特殊且有较强意愿参加无创基因检测的孕妇，包括：因各种原因错过唐筛、羊穿最佳时间的孕妇；因羊穿后细胞培养失败未能得到核型分析结果，不愿再次重复创伤性检查的孕妇；特殊体质（如子宫肌瘤、熊猫血、部分传染性疾病等）的孕妇。5.怀孕多少周可以进行无创基因检测？最佳检测孕周为12-21周，部分大于21孕周的孕妇如有特殊需求并有较强意愿的，也可参加无创产前基因检测。6.如果无创基因检测是低风险，还用做羊水穿刺吗？无创产前基因检测项目目前承诺检测21，18，13号染色体的准确率是99%以上，如果希望了解其他染色体，可以依据自己的情况选择是否羊穿或者遵医嘱。7.无创基因检测高风险怎么办？医生会第一时间通知孕妇，及早到医院进行羊水穿刺核型分析等产前诊断；接受产前诊断产生的费用，对国家统筹支付之外的和个人支付部分，由中国人保报销支付，最高限额2500元。投保费用属无偿赠送，不需另行支付。8.无创基因检测低风险，是不是孩子就没任何问题了？无创检测，羊水穿刺检测都是针对染色体异常的检测，如果是发育异常引起的畸形等问题需要靠孕期B超监测，孕期的各项检测都很重要，一项检测不能解决所有的问题。9.无创基因检测低风险，还是生出有问题的孩子怎么办？如果无创检测为低风险，婴儿出生1年内经县级以上医院专科医生明确诊断为21-三体、18-三体、13-三体综合征的孕妇，由中国人保给付保险金20万元。10.无创基因检测为什么不查其他染色体异常？染色体病中最常见的是21 号染色体异常，发生率大概是1/800，21 号染色体异常大多数孩子是可以活着生出来的，而且可以存活很长时间，患者智力低下，并伴发多种并发症；其次是18号、13号染色体异常，这种胎儿多会胎死宫内，或者出生后死亡；其他染色体异常的发病率低，临床症状较轻。11.做无创产前基因检测是否需要空腹？不需要，常规的饮食对该检测结果不会产生影响。12.无创产前检测结果其他医生或者医院认可吗？还会坚持要做羊水穿刺吗？目前全国30多家可以做无创产前基因检测的医院是认可检测结果的，医生建议羊水穿刺的目的就是提醒你要重视，以免生出染色体异常的宝宝，每位医生都有这个责任去告知你，但是不会因为没有做羊穿而拒绝接收你的。对于无创基因检测结果为高风险的孕妇，需听从医生的安排做进一步的核型诊断。13.什么情况下不能做无创基因检测？怀有多胞胎的孕妇；接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治疗等的孕妇无法进行该检测。14.无创基因检测可以医保报销吗？目前大部分医院不能作为医保报销凭证，可以开具发票。15.目前为止有多少孕妇做过无创基因检测？截至2011年12月，已经有接近15000位孕妇参加了无创基因检测常见 B 超异常（可选做无创检测，但无创正常不代表胎儿正常，仍需B超等后期监测）1、NT（颈部透明层）增厚：检测最佳孕周为11~13+6W， NT 增厚多发生在 T18、T21 等患者身上，先天心脏病、畸形等也存在NT 增厚的可能。如果核型分析染色体正常，不排除胎儿可能存在心脏病、畸形等情况，需要 B 超监测胎儿情况。2、NF（项褶）：80%的唐氏儿会出现NF 增厚，其它染色体异常也会出现NF 增厚现象，如T18、T13、45，X0。若超声提示NF 增厚需排除染色体异常，也可能因为胎儿颈部肥胖所致。3、双肾盂分离：双肾盂扩张与孕周有关，很多会随着胎龄增大而消失，有2-2.8%的正常胎儿存在肾盂扩张的的现象。但肾盂扩张会增加检出T21 的风险。4、肠回声增高：在妊娠4-6 个月或者7-9 个月，有0.1%-1.8%的胎儿发现有肠道强回声，在部分胎儿是正常表现，但也有可能畸形：1）染色体异常2）囊性纤维化（CF）3）先天感染：如巨细胞病毒和弓形体4）不良妊娠结果，如宫内胎儿生长迟缓，死胎5）羊膜内出血，胎儿咽下血色素所致。5、单脐动脉：正常脐带包括3 条血管（2 条动脉和1 条静脉）。单脐动脉也见于正常胎儿。18-三体是与单脐动脉相关的最常见的非整倍体，另外常见的染色体异常包括21-三体，45，X0。先天性心脏病与单脐动脉伴发是很普遍的，尽管胎儿染色体正常，但单脐动脉应该进行详细的心脏检查。6、心内强回声（EIF）：中孕期常见，正常胎儿发生率有3-4%， EIF 受胎儿体位、母体本身条件、检查医生的经验、仪器的分辨率等影响。多发EIF 或者强回声范围较大者可增加检出染色体非整体（T21、T13）的危险性，当EIF 孤立存在没有其它超声异常时应当作为正常变异，不推荐做核型分析。7、脉络丛囊肿（CPCS）：侧脑室存在无回声的脑脊液，侧脑室内壁有高回声的脉络丛填充在脑室内，丛内可见囊肿，中孕期（ 16-21W）常见，在25-26W 很难看到CPCS。染色体异常中T18 常见，T21 也可能存在。8、水囊状淋巴瘤：可分为有隔或者无隔，2001 年的研究中56.5%的病例存在染色体异常，如45，X0，T18、T21，该病流产率高，2003年研究发现13 例45，X0 胎儿有有隔状淋巴管瘤，严重的皮下积水或者水肿。9、胎儿水肿原因：1）心血管结构缺陷，快速心律失常和心动过缓，高输出心率衰竭2）染色体异常（45，X0，T21，三倍体和多种罕见的染色体重排）3）胸（隔疝，肺囊性腺瘤样畸形）4）贫血5）水囊状淋巴管瘤6）双胎妊娠7）胎儿感染8）多种病因混合。
张宁 2018-11-26阅读量2.0万
病请描述：没有高血压还会得脑卒中（脑梗塞/脑出血）吗？ 发表者：许鹏 国庆假期朋友聊天时，说起“没有高血压怎么还会脑出血瘫痪了呢？”。脑梗塞和脑出血医学上统称“脑卒中”，又称“中风”、“脑血管意外”，它已经成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，高血压是最常见的危险因素，控制高血压是预防脑卒中的重要可控手段。那么，如果没有高血压病史还会得脑卒中吗？这就要从脑卒中的病因讲起。 凡是引起脑动脉病变的因素，都可成为脑卒中的病因。除去高血压外，常见的病因： （1）颅内小血管病变：动脉瘤、动静脉畸形等； （2）全身动脉炎性病变影响脑动脉：多发性大动脉炎（Takayasu病）、闭塞性血栓性脉管炎（Buerger病）、结节性动脉炎、巨细胞动脉炎（Horton综合症）、系统红斑狼疮等； （3）感染性动脉炎：钩端螺旋体性、梅毒螺旋体性、真菌、念珠菌或继发于化脓性脑炎； （4）动脉夹层病变：外伤性夹层动脉瘤、马凡综合症、假黄色瘤夹层组织病等； （5）先天性脑血管病变：烟雾病（moyamoya）、先天性动静脉畸形、先天性动脉瘤； （6）各种栓子：风湿性心脏病伴房颤附壁血栓脱落、长骨骨折脂肪血栓、气栓、癌栓等。 那么，如何有针对性的预防脑卒中的发生呢？ 目前，遵循三级预防的策略： 一级预防包括禁烟、限制膳食中的盐含量、多食新鲜水果蔬菜、有规律地进行身体锻炼、避免过量饮酒可降低罹患心血管疾病的危险。此外，还需要对糖尿病、高血压和高血脂采取药物治疗，以减少心血管病危险并预防脑卒中。 二级预防即针对已发生过一次或多次脑卒中的患者，给与早期诊断早期治疗，防止严重脑血管病发生，常用的5类降压药均可用于脑卒中二级预防；对已经患有糖尿病等其他疾病的人员开展心血管疾病二级预防，这些干预措施与戒烟相结合，往往可以预防近75%的血管性反复发作事件。 三级预防即对已患脑卒中的患者，加强康复护理，防止病情加重。 总之，平时应低盐低脂饮食、戒烟、保持正常体重，以预防脑卒中的发生。 副主任医师 医学博士 上海长征医院骨科 担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。 近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文7篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。 从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。
许鹏 2018-10-20阅读量1.2万
病请描述：警惕季节性颈椎病的发作 颈椎病指因颈椎间盘退行性变化及其继发性改变，刺激或压迫邻近组织而引起的各种症状和体征。颈椎病不仅是老年人的常见病，而且现在频频发生在年轻人身上。这和现代人的生活方式、天气变化有密切的关系。 主要的不良习惯有：不良的坐姿、熬夜及缺乏锻炼等。现在，电脑、手机的广泛普及，使得人们的颈椎难以及时获得休息。同时，工作强度及节奏的提高，年经人经常熬夜，现在晚上精力充沛，导致睡眠时间大大减少，白天疲劳的颈椎，夜间也没有足够的时间进行恢复。现代年轻人普遍缺乏锻炼，颈椎提前出现退变表现，而且，时常出现颈部酸痛、僵硬不适等基础表现。 颈椎病虽然没有明显的季节性发病期，但不同季节的发病人群仍有一定的特点。早春及秋冬季是颈椎病的高发季节，大多数人都愿意待在室内上网、看电视，这样活动时间大大较少，而颈椎病也就乘虚而入。春季是自然界阴阳交替时节，容易受风寒侵袭，寒性凝滞，气滞血瘀，是颈椎病等关节疾病的高发期。长期的肌肉痉挛会使肌肉劳损以至骨骼、软骨受损，导致颈椎退变增生，并会引发脑部供血、脊柱神经、睡眠等问题。颈椎病患者在环境、气候、温度、湿度突然变化时，症状容易加重。外界环境的风寒潮湿因素可以降低机体对疼痛的耐受力，可使肌肉痉挛、小血管收缩、淋巴回流减慢、软组织血循环障碍，继而产生无菌性炎症。因此，风寒湿因素不仅是诱因，也可作为病因引起病变产生症状。 颈椎病患者应特别注意保暖，避风寒，尽量不在潮湿阴冷的环境中居住。同时，也应该积极参加体育锻炼，远离不良生活习惯，预防季节性颈椎病的发作。 副主任医师 医学博士 上海长征医院骨科 担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。 近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文7篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。 从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。
许鹏 2018-09-02阅读量1.1万
病请描述：现实视角下的腰椎管狭窄症的微创治疗 发表者：许鹏 时间：2018-6-13 腰椎管狭窄症是什么 腰椎管狭窄症的定义为：由于腰椎神经和血管等组织的活动空间减小，导致腰骶部或下肢疼痛的一种临床综合症，可伴或不伴有背痛。由此可见，空间减小后受压的主要为腰椎神经和血管，局部缺血缺氧所致。标志性表现为：间歇性跛行，即步行三五百米后双下肢酸胀、麻木、无力，蹲下休息一会后即可缓解，骑自行车时不受影响。发生率约为30%，60岁以上发病率更高。通常可分为先天性和退变性两种，后者占绝大多数。 传统的腰椎管狭窄症治疗方式 随着年龄增长，患者症状逐步加重，经保守治疗无效者则需要接受手术治疗。但是，由于缺乏明确的临床体征和影像学标准，目前，临床医生只能通过综合多种方法来诊断并判断是否需要手术。腰后路椎板切除减压伴或不伴椎间植骨融合术是治疗腰椎管狭窄症的标准术式。但是，决定是否需要手术干预要根据患者的临床症状结合影像学表现来综合考虑。换句话说，不管在影像学上显示患者的腰椎管或神经根管狭窄有多么严重，只要患者无临床症状或者症状轻微，都不首先考虑手。同样，如果患者的临床症状缺乏有力的影像学证据支持，无论其症状多严重，同样不首先考虑手术干预。此外，只有在保守治疗不能充分有效地缓解患者的临床症状的前提下，才考虑手术治疗。 腰椎管狭窄症微创治疗的内涵 腰椎管狭窄微创治疗的核心应是以“减压彻底基础上减少副损伤”。传统的单纯减压术可以对中央椎管进行骨性减压，对两侧侧隐窝（或神经根管）则进行去除黄韧带的潜行减压，众多报道证明其疗效确切。但是，对于侧隐窝骨性狭窄的患者单纯减压则疗效不佳，这是因为包括侧隐窝在内的神经根管狭窄是许多椎管狭窄病人的病因所在，所以，重视侧方减压的彻底是“彻底减压的基础”。所谓的“减少副损伤”就是不过多的破坏肌肉、骨头及韧带组织，无论是传统的手术方式还是新潮的全内镜手术，都需要术者反复评估影像学表现与术中所见，两相呼应，方可确定手术的“界”与“度”。 腰椎管狭窄症微创治疗的发展与现状 腰椎管狭窄症是较早被人们认识的疾病之一，也是各种微创方法、工具最先被应用的疾病之一，所以，经过数十年的发展，微创治疗方法花样众多。 单纯减压 椎间融合术出现之前，此术式就已经广泛应用，但是，随着对疾病的认识深入和疗效不佳病例的反思，对其适应症进行了重新定义，并在此基础上提出了“有限减压”、“连续开窗减压”、“间接减压”等概念与技术。近年来的内镜及配套工具的应用，使椎间孔镜、椎间盘镜、通道系统等使得减压创伤更小。但是支持微创手术代替开窗减压手术的研究证据目前是有限的。一项由Cleveland Clinic开展的大样本系列研究表明，相对于传统的开窗减压手术，微创手术可以减少麻醉药的使用并可缩短住院时，临床疗效是相当的。一项由Rahman等人进行的单纯对比性的回顾性分析发现：微创手术和传统的开窗减压手术预后相似，但前者可以缩短手术时间，减少出血量并有利于早期活动。 融合与固定 内固定的使用可以让术者进行广泛减压而无引起腰椎不稳的后顾之忧，但是，内固定所带来的并发症如神经损伤、腰部僵硬、邻近节段退变等问题仍是目前无解的难题，所以，建议在治疗腰椎退行性狭窄过程中，不常规使用器械进行融合。目前，文献报道也缺乏器械使用能显著提高疗效的证据。 总之，腰椎管狭窄的微创治疗并不以是否“融合”作为分界线，微创也可以做椎间融合（如MIS-TLIF、椎间盘镜下融合术等），开放也可以做小切口的连续微创减压，标准在患者病情不同、影像学显示的致压物不同，尺子在术者的心中，在其经验与技术基础之上。近年来，本人对肥厚型腰椎管狭窄的发病机制进行了深入研究，获得了国家自然基金及上海市基金支持，明确了韧带肥厚导致椎管狭窄的潜在分子机制与靶点；对临床病例的研究，报道了不同症状表现的椎管狭窄患者的不同诊断与治疗方案，提高了手术疗效。 进一步内容请参照已发表文章： 许鹏等.《经椎间孔椎体间融合术与后路椎体间融合术治疗多节段腰椎管狭窄症的疗效比较》.中华解剖与临床杂志.2016. 21(3):226-230. 许鹏等.《伴根性症状的退变性腰椎管狭窄症的选择性治疗策略》.中国医药导报.2016.13(18):97-100. 许鹏等.《伴马尾神经沉降征阳性腰椎管狭窄症患者的手术疗效观察》.中国医药导报.2016.13(15):96-99. 副主任医师 医学博士 上海长征医院骨科 担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。 近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文4篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。 从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。
许鹏 2018-09-01阅读量9645
病请描述：医生会做哪些检查来判断是否有肺动脉高压？以下是肺动脉高压专科医生应用的经典方法，但诊断程序在各个医生之间互不相同。体格检查：常规检查很少能发现肺动脉高压，因此经常漏诊。由于肺动脉高压症状在很多疾病中都很常见，因此个人史和家族史很重要。你的医生会用听诊器来聆听不正常心音如肺动脉瓣第二心音（肺动脉瓣关闭所产生的声音）亢进，收缩期杂音（通过三尖瓣的血流返流所产生的whooshing声音），以及奔马律（右室充盈期产生的柔和的砰击音，提示心室功能减退）。这是一种技术性很强的素质，但对于一个会问“嗨，医生，听到收缩期杂音了吗？”的患者，他（或她）更有可能是积极参与自己治疗的人。上海市肺科医院肺循环科姜蓉医生为你查体时还会感觉到右室或胸骨旁有抬举样搏动、肝脏增大（甚至搏动）、腹部出现液体（腹水）。你的脚踝和小腿出现肿胀（水肿），颈静脉怒张。医生还有可能看你的手指，因为（长期的心内分流，或者肺内分流所造成的）低氧血症会引起甲床淡蓝色（紫绀）或手指末端形成膨出（杵状指）。心电图：这是可能患肺动脉高压患者最早需要进行的检查之一。在皮肤上粘上电极片，记录心脏的电活动，结果发现由于压力负荷过重导致右心肥厚。但是注意，心电图本身不能诊断肺动脉高压。医生可能会要求你蹬车或进行活动平板运动，同时连接心电图机来进行心电图负荷试验。在进行这样的试验时可能有心脏病发作或严重心律失常等情况的发生，但旁边会有训练有素的医护人员来处理上述紧急情况（当然，如果医生认为你可能出现上述情况，则不会申请上述检查）。对心电图的结果进行分析是一门专业性很强的学问，并且我们不能根据基线不稳的图形而对其波峰波谷进行解释。图解：作者在对自己的肺动脉高压进行正规治疗以前的心电图，不是很漂亮 血液化验用来检查血氧是多少（动脉血气），肝肾功能如何（重度肺动脉高压所致后递性压力或有限的心输出量会影响肝肾功能），以及用来发现是否患有胶原性血管疾病（象红斑狼疮或硬皮病等等），甲状腺问题，感染征象，或HIV抗体。如果你的红细胞数过多（红细胞增多症），你的体内会代偿性减少氧气的携带量。如果发现体内二氧化碳过多，则可能是由于呼吸频率和深度降低（低通气）(低通气可以导致血中氧气减少，继而导致或者加重肺动脉高压 )。如果你的血液不能正常凝集，不能服用抗凝剂，则提示肝病，白蛋白水平低。肺动脉高压患者的血氧饱和度可以降低也可以不低；在严重的患者中低氧血症更常见。肺动脉高压的患者低氧血症意味着存在心内的右向左分流或者肺内分流。然而对于某些重度肺动脉高压的患者血氧饱和度正常也是可能的。如果发现血氧饱和度降低，则可能是下列因素所致，包括间质性肺病（肺泡囊的慢性炎症和破坏）以及心脏缺损，后者可以导致患者即使仅有轻度肺动脉高压也出现血氧饱和度降低。血氧饱和度也可以通过佩戴指尖夹子般仪器（脉搏血氧定量仪）来测量。该仪器发出一束光透过你的皮肤，通过这个新发明来判断你的血液红的程度。血液越红表明红细胞携带的氧气越多。Certs形状的血细胞携带氧气。有时会做通宵佩戴脉搏血氧定量仪的研究。做该项检查的人会说他们有“一只E.T.的手指”。即使血气和血氧定量仪检查显示血氧水平正常，医生还要进一步了解你运动或睡眠中的血氧饱和度情况。许多肺动脉高压的患者静息状态下血氧饱和度正常，但在起床活动时、做更紧张的活动时、或睡眠时却需要吸氧。在2002年肺动脉高压协会的讨论会上，一名患者询问小组医生为什么她的血氧饱和度很好，却还感到气短。医生告诉她尽管缺氧会引起气短，但气短通常与右心衰竭和心输出量更有关，而不仅仅与红细胞结合了多少氧气有关。比如当你上一层台阶时，即使你的血液与所需要的氧气充分结合，血流却不能及时为所需要的部位输送氧气来避免气短。核磁共振图象，左图显示严重肺动脉高压患者右心室严重增厚扩张，将左心室挤压成D字型，而右图显示正常人右心室壁薄，呈C型，左室切面圆形。 胸部X线可以暴露扩大的右心室和增宽的肺动脉（连接右心室和肺的主肺动脉，以及该动脉的一级左右分支）。外周肺血管如果再细些，在X线（或造影）上肺野区域则看不到。血管树发生截断现象是肺动脉高压的征象，提示肺血管从右心发出后到肺内分支很快变细。医生也会从胸片中寻找提示肺气肿或肺间质纤维化等疾病的线索。由慢性血栓引起的肺动脉高压的表现是肺内疤痕组织形成的三角形或楔形片状影，它是因可疑血栓堵塞引起，X线片上几乎看不到血管影。 图解：左侧是肺动脉高压肺血管示意图，右侧为正常人肺血管分布图，与右侧相比，肺动脉高压起到修剪“树支”的作用，当然是两侧都修剪的。 多普勒超声心动图 该检查无创，经常被用来进行初步诊断和以后对患者病情的监测。在2002年2月呼吸病杂志的文章中“肺动脉高压的分类方法” ，Gordon Yung 和Lewis Rubin (both at UC San Diego)强调凡是疑诊肺动脉高压者，都应行胸部X线片和超声心动图检查。多普勒超声心动图检查也能提示患者是否患有先天性心脏病，它也可引起肺动脉高压。在这儿需要对该项检查进行解释：技师会将一些电极片粘到你的皮肤上，你躺在暗室里，技师应用跳动的声波（声纳或超声）来获得心脏运动的影像（该机器工作特点象渔夫的深度和鱼探仪，与产科医生用来获得母亲子宫中胎儿图象所使用的机器一样）。冰冷的“探头”和用来增强探头拾波能力的胶状物一起（看起来象连有电线的麦克风）压在你的胸前。这个“麦克风”首先发送声波进入你的身体，当碰到诸如心脏瓣膜等表面，则回收它们的回声。由于有些肺动脉高压患者仅在活动时出现肺动脉压力升高，因此许多专家对一些在半立或仰天的自行车上进行运动的患者做运动负荷超声。即使运动负荷超声在患者停止运动的即刻进行，其结果的准确性也会降低。迄今所知，高频声波通过身体时对身体无害。在该过程中没有X线或针头侵入。这也是为什么它被称为“无创”的原因。在进行超声检查过程中，右心腔是否扩大、右心室壁的厚度、心脏的任何结构异常（比如瓣膜狭窄或先天性心脏病）或心脏血流量的任何异常等情况均可记录下来。如前所述，肺动脉高压患者右心腔往往扩大，运动减弱。右心室室壁肌肉由于工作负荷过大而比正常变厚。如果将两心室中间的室壁划分为左室空间，则有另外的指征提示肺动脉高压是否严重（见核磁共振扫描的相关解释，见第6页）。左室心腔较正常小也是重度肺动脉高压的征象。超声还能提示右心室收缩是否正常或减低。还可以通过超声来估测心输出量，不过这种测量不总准确。超声还能测量通过心脏瓣膜的血流量。比如，当一位肺动脉高压患者的右心室收缩时，有些血液不能正常进入肺动脉而是通过三尖瓣返流（喷射）进入右心房（三尖瓣返流）。多普勒原理（与用来解释当火车朝你驶来时的喇叭声与远离你驶去的声音为何不同的原理一样）可以用来估计肺动脉高压的严重程度。血液通过三尖瓣反向喷射的速度取决于心室与心房间的压力不同，该压力差可以反映肺动脉压力。检查结束后，专家们通过数学计算估计肺动脉收缩压（PAP）。它不是在每个人身上均可测量。注意：超声心动图提供肺动脉收缩压的估测值，比平均肺动脉压高30－50％。为了计算平均肺动脉压，你还需要知道肺动脉舒张压，仅仅在肺动脉瓣存在返流时才能通过超声来获得。即使得到数值，也不总是可靠。唯一能得到精确测量的方法是应用心导管（见下）。你的超声与别的肺动脉高压患者比较结果如何呢？在密执根大学对51例原发性肺动脉高压患者（有超声结果）进行的研究发现，在他们被诊断时，96％患者的肺动脉收缩压已经超过60毫米汞柱，76％患者右心室收缩功能已经减退（右心功能减退）。超声心动图对于大部分患者来说是相当准确的，但不如心导管精确。当压力非常高时（超过100毫米汞柱），超声的数据更容易发生偏离。由于超声与心导管相比危险性更小，更易于被患者接受，因此医生会应用超声对肺动脉高压患者进行监测。不过，也有必须重复导管检查的情况。如果是没有经过专门训练或对肺动脉高压患者有经验的技师来做超声，结果可能会严重错误。有许多基于差的超声结果得出错误结论的事情发生。这就意味着你需要了解技师的培训和经验情况（也需了解解释检查结果的医生的经验）。没有专家提供的临床信息，往往不能正确解释超声结果。专家还可通过超声来寻找其他可引起肺动脉高压的心脏病。比如，如果你的左心房过大，可能是由于你的肺静脉压力过高。你还可能有心脏瓣膜问题，或先天性心脏病。为了寻找后者，你在做超声时可能会做“气泡”试验，它是应用被搅动的盐水，通过静脉注射进入静脉内，来发现血流是否出现在不应出现的地方（比如心内缺损）。这种情况称为分流。如果看起来像分流，医生会让你做经食管超声来获得更好的图像，因为食管（是连接咽部和胃部的管道）距离心脏更近。这可不是件有趣的事情，因为你必须咽下末端带有小超声麦克风的狭长管子。不过这个检查的风险很低，在检查时，应用镇静和局部麻醉药物可以让你舒服些。如果是小孩需要做该项检查，可以在使咽部麻木的麻醉药药效消失后给他吃冰淇淋。计算机断层扫描是带有X线机的计算机，它可以围绕你快速旋转从多个角度获得图像。计算机将这些图像细化，三维切分你的身体，展示通过普通X线不能看到的图像。CT扫描作为一个诊断工具发展得越来越好，它能够检出肺内大动脉内的血凝块，提供心脏和诊断肺部疾病的相关信息。CT扫描有时还可发现引起症状的其他疾病如肺纤维化或肺气肿（这些疾病可导致肺动脉高压）。CT扫描可以发现血块（慢性血栓栓塞）问题（尽管扫描结果阴性并不能完全排除血栓栓塞），肺静脉阻塞（静脉阻塞性疾病），肿瘤，血管炎，或纵隔纤维化（在第三章中列举更多可导致肺动脉高压的疾病）。有些肺动脉高压的专家如今除了应用超声心动检查，还应用超高速CT扫描（称为电子束CT）来监测患者右心房和右心室的大小。它获得图片的速度比传统CT扫描要快，因而能更好地“冻结”运动的心脏。核磁共振（MRI） 扫描应用于肺动脉高压的技术也有进展。像CT扫描一样，它是无创检查（没有东西进入你的身体）。核磁场和无线电波产生心脏和动脉图像；没有辐射，整个过程没有危险。没有痛苦，但价格昂贵。图像有点像X 线，但往往可以显示一些X线不能显示的组织。申请MRI的目的是用来寻找大的血块（尽管它不是总能检测出来），了解肺动脉结构方面的问题，右心室大小和形态，右心室室壁厚度（在MRI中与平均肺动脉压相关）和其他有关的情况。平均肺动脉压可以通过MRI提供的信息来估计。以下告诉你这项检查如何进行：你躺在一个又大又白的管道里做这项检查，而且听着古怪的噪音，有的还像网球鞋在干燥机中摔打的声音。有些机器一面是开放的，有些是封闭的。如果你所在的仪器是后者，而你又有恐怖症，则可以让你戴上睡觉用的面罩或在你的眼睛上铺上折叠的毛巾。在进行该项检查前需要拿走所有金属物品；所用的磁场很强大。它会扯掉你耳朵上的耳环，所以你不能在磁场中摘下它们。而且在距磁场50英尺的距离以内不要携带你的信用卡——否则他们会立即被退磁。如果你装有起搏器或体内有战争弹片，则不能进行该项检查。通过陪伴女儿进行MRI扫描，妈妈第一次了解她女儿的身体竟然有过纹身。 核素扫描（通气/灌注扫描或V/Q 扫描）该项检查用来观察肺内“管道”情况，以了解大小血管有无问题，通气/灌注扫描中的灌注扫描：具有放射性活性的同位素注射进入外周静脉，然后扫描你胸部的放射性活性。通常在门诊患者中进行。同位素在肺动脉中直至排出体外的运动轨迹通过特殊照相机记录（有点像盖氏计量器）。医生观察血流被血块阻断或减少的区域。如果没有这样的区域，则意味着问题可能发生在小血管。如果发现在大的动脉中有显著阻塞，则可能是个好消息，因为这样的慢性血栓栓塞性疾病往往可以通过外科手术治愈。因此，对所有肺动脉高压的患者都需要查明有无这些血块阻塞血管。如果通气/灌注扫描正常，通常（但不总是）可以排除慢性血栓栓塞性疾病。图解：图A是一位慢性血栓栓塞肺动脉高压患者，可以看到很多灌注缺损区；而图B是一位PPH患者的肺扫描，稍微稀疏，几近正常。 通气/灌注扫描中的通气扫描：在这个检查过程中你需要吸入具有放射性活性的气体，让其充满肺内的气道。然后医生比较肺内动脉血流与邻近气道的气流。如果是肺动脉高压引起，则由于动脉堵塞血流减低区域的气流可能很正常。 偶尔遇到那些从通气/灌注扫描来看很像血栓栓塞性疾病的情况最后可能被证实为肺动脉肿瘤或炎症压迫肺动脉，或肺静脉阻塞性疾病（因纤维组织附着肺小静脉的一种罕见疾病）。 肺功能检测 这些检查是测量肺总容量，肺活量和时间肺活量，以及氧气和二氧化碳交换能力的检查方法。可以用来评价肺动脉高压的严重程度以及寻找引起肺动脉高压的线索。 在该检查中，深吸气然后用最快的速度呼出。这反映你的肺活量。很多肺动脉高压的患者肺活量轻度下降，可能由于肺动脉高压而导致肺顺应性下降。（注意，如果测得肺容量少于正常的70%，则可能是其他原因导致肺容量过度降低而不是肺动脉高压的问题。） 另一项检查中，你尽可能快速而且用力深呼吸。该检查可能让你产生压迫感，尤其是当技术员喊着让你使劲时。 肺功能检查还能了解气道内有无阻塞，有无神经问题，或者肌肉无力引起呼吸困难，以及是否高通气（呼出过多二氧化碳引起头晕眼花）。图解：做肺动能检查前，千万不要使用昂贵的口红，以免浪费；而且记住要用力吹气呀，把鼻子夹住，不要漏气； 一氧化碳弥散容量试验（DLCO）。DLCO 可以了解氧气通过肺泡囊进入血液的过程是否正常。因为应用氧气本身来测量这个过程很困难，所以用一氧化碳代替。吸入少量一氧化碳，摒住呼吸10秒钟，然后向一氧化碳检测器呼气。如果没有检测到一氧化碳，则意味着被肺很好地吸收（氧气也被肺很好地吸收）。如果在你呼出的气体中仍能检测到一氧化碳，则反映它通过肺泡囊没有很好地进入周围的毛细血管中。特发性肺动脉高压患者，家族性肺动脉高压患者或慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者经常不能很好地进行氧气交换。然而，许多除肺动脉高压以外的肺部疾病也可引起弥散功能减低。该项检查正常者强烈提示患者的肺动脉高压不是由肺纤维化，肺气肿等引起。氧气交换能力通常与血管阻力具有相关性。纽约心功能分级或世界卫生组织肺动脉高压功能分级，以及作为内科医生所具有的经验可用来评价肺动脉高压的严重程度。Harbor-UCLA医学中心的研究者们认为测量DLCO可以帮助专家对那些有气短和乏力主诉的患者进行判断。如果患者的氧气交换减低，可以让医生更多地想到肺动脉高压，那么会更早发现肺动脉高压。 如果你患有系统性硬化或硬皮病（见第三章），那么肺动脉压力越高，DLCO 就越低。医生可能让你一年复查一到两次DLCO试验以观察你的肺血管有没有变得越来越糟。 运动耐量试验 医生可能会让你进行踏车运动或6分钟步行试验来了解你的运动耐量。健康人在6分钟内至少可步行500米；患有中度肺动脉高压的患者可能仅能步行300-400米。对于儿童患者，可能会以骑静止的自行车来试验。 由于我们的症状每一天都在变化，这些试验是否准确呢？医生告知如果你不是刚从飞往澳大利亚的飞机上下来，或者前一天站立数小时的话，检查结果则是可以重复的，变异度为15%。如果你正在参与一项药物试验，你可能会进行一系列运动耐量试验以得到准确的基线值。体重、身体状况、没有努力以及肺动脉高压等因素可能会影响你在这些检查中的表现。 心肺运动试验（CPET）CPET可供专家了解病情及治疗效果。在CPET中，行心电图的同时吸一口气（可能在你正骑静止的自行车和在踏车上行走的时候这么做）。这项检查尽管没有痛苦，但也不是一项很舒服的检查。需身穿运动服和运动鞋。由于鼻子被捏住，嘴巴被一个管子固定，所以可能会流很多口水。自行车座往往不舒适。如果车座太硬，可以要一个凝胶垫。如果你觉得嘴里有个管子呼吸起来感到恐慌，你就当作自己在潜水好了。 如果在做运动试验那天你感觉到了疲劳，你会发现这些试验确实会耗尽你体力，而不仅仅是一种感觉。试验结束后，你可能已经没有力气开车，只希望有人开车送你回家。 多导睡眠监测 如果怀疑有睡眠呼吸暂停，则需要做这样的一组检查（睡眠呼吸暂停是指晚间睡眠时周期性停止呼吸）。该检查检测脑电波活动（应用脑电图，EEG），检测血中氧含量（用脉搏血氧定量仪），还检测呼吸时气体进出鼻腔的运动以及胸廓起伏的运动。（睡眠呼吸暂停可引起轻到中度的肺动脉高压，译者注） 右心导管 这项检查仍是检测肺动脉高压最准确有用的检查，所有患者至少应接受一次右心导管检查，以明确诊断（除非是因为一些特殊的安全方面的因素而不这么做）。如果医生有高度怀疑肺动脉高压，而静息或运动超声心动图检查没有显示肺动脉高压，则有必要申请行右心导管检查。因为该项检查准确性高，有些医生不仅应用它来进行诊断，而且用来随诊那些肺动脉高压的患者。同时当注射造影剂来进行肺动脉造影后，可以鉴别肺动脉高压的原因是否是由于慢性血栓栓塞所致。进行右心导管、 血管扩张试验以及造影时患者通常是清醒的，因为医生需要你进行深呼吸等配合。儿童和有些成人可能会进行麻醉以减少紧张。你可能需要在硬质床上躺很长时间（因此医护人员会称赞你很“耐心”），但大多数患者感觉这一过程是不舒适，但并非痛苦。为防止X线辐射，在Lisa进行导管检查时，我曾被允许从透明塑料“指示”屏后面观看。她从头到脚被盖上无菌铺巾，仅能看见她的脸部，甚至靠近她的机器也被罩上了塑料布。华盛顿医院医生干练而自信地操作。他应用一台小而轻便的X线“荧光屏”来准确了解导管路径。一根头端带有可充气球囊的细软导管（Swan-Ganz导管）通过颈部静脉（通常经由股静脉）进入Lisa体内，通过右心系统进入肺动脉，很快测到压力（血流动力学）。Lisa认为这一过程中患者的感受更多的是被牵拉和压迫感，而不是痛苦。心导管检查可测得肺动脉收缩压、舒张压以及平均压，右心房压力，心输出量，和肺毛细血管楔压（不过，小动脉狭窄可导致肺毛细血管楔压不准确）。肺血管阻力可通过其他数值计算出来，它是血流通过肺血管床所受阻力的指标。心导管检查还是发现心脏先天缺陷的方法，比如心腔或大动脉之间的缺损。（遗憾的是，心导管检查不能检测先天性心脏病的每一种类型。）有时候在进行心导管检查的同时做肺动脉造影。通过导管注射造影剂，然后对肺动脉进行X线摄影以发现肺血管树有无被血块“截断”或阻塞。这是定义解剖意义上的血栓最好的方法。（如果肺扫描或CT扫描已排除肺血栓，则不一定需要进行肺动脉造影。） 左心导管 与右心导管类似，不过导管通过动脉而不是静脉进入体内。这项检查可以测量左心的压力以及可以得到冠状动脉的图象（冠状动脉造影）。在肺动脉高压的患者中，做该项检查的目的是为了排除左心压力不正常是导致肺动脉压力升高的原因或参与因素。由对肺动脉高压患者有经验的内科医生来进行心导管检查通常是安全的，但同时也有风险。尽管大部分并发症都较小而且大部分医院都具备处理它们的设备，但仍有感染（低于千分之一）以及其他少见问题的风险（包括心脏病发作，卒中，甚至死亡）。《Mayo 临床心脏病学》一书中对心导管检查做了概述，以及与进行导管操作的动脉（动脉血压比静脉高）相关的风险进行了讨论，包括出血、损伤、血栓以及偶尔会出现动脉或心脏穿孔。与医生探讨该检查的利与弊，并向那些接受过导管检查的肺动脉高压患者咨询。如果医生对右心导管检查没有经验，出现并发症的风险就比有经验的医生要高。血管扩张试验（即急性药物试验）。如果你患有肺动脉高压，你宁可吃药（如钙通道拮抗剂）也不愿接受更复杂的治疗。在进行心导管检查时，使导管固定在肺动脉内，医生可以评价患者对药物在降低肺动脉压力方面的反应。有时候，医生对下列类型的肺动脉高压患者则不进行这一步试验：钙拮抗剂效果不好和/或不能很好耐受的患者；患有结缔组织病的患者；心功能IV级的患者；明显右心室衰竭或那些病情进行性恶化的患者。有关在血管扩张试验中应用哪种药物最近有许多热烈的讨论。依前列醇（Epoprostenol）、万他维（iloprost）、一氧化氮、腺苷(是一种生化特性与epoprostenol相同的血管扩张剂)、西地那非以及钙拮抗剂在血管扩张试验中均有应用。一氧化氮、万他维（iloprost）、依前列醇（epoprostenol）可通过面罩或鼻导管给药。由于吸入的气体仅影响肺循环系统而且能很快从体内排出，因此应用得越来越多（尽管吸入用的epoprostenol尚未注册商标）。其它治疗肺动脉高压的药物给药途径是经静脉，钙拮抗剂还可经口服。钙拮抗剂在该项试验中已很少使用，因为它在肺循环中存留的时间长，对那些药物反应差的患者更容易导致休克或持续低血压。尽管大部分对一种血管扩张剂反应好的患者对另一种反应也好，但也有例外。有些对一氧化氮无反应的患者对前列环素有反应。有些对钙拮抗剂无反应的患者对前列环素、腺苷或一氧化氮有反应。如果对前列环素、腺苷或一氧化氮反应好，则更有可能对钙拮抗剂的片剂反应好。试验者正在尝试应用越来越高剂量的试验药物，在每一剂量水平上观察患者对药物的反应。当出现明显反应或副作用严重，试验则宣告结束。通过记录应用血管扩张剂后肺动脉压力和心输出量的变化，医生来决定最适合患者的药物种类和最佳起始剂量。即使在短期试验中患者对这些药物均无反应，但延长观察期后他们仍可能象那些对急性药物试验有反应的患者一样对依前列醇（epoprostenol）或波生坦有很好的反应。医生对有关“血管反应性”或反应性好的定义意见不一。过去认为是肺血管阻力下降15－30％。但最近OlivierSITBON（法国巴黎南大学ANTOINE BECLERE医院肺血管中心）医生认为应用血管扩张剂后，患者平均肺动脉压下降到40mmHg甚至更低的水平才是真正反应好的表现。如果你在不是肺动脉高压中心（肺动脉高压协会未推荐的）设备上进行试验，需要了解医生是否知道如果患者心输出量增加时，肺血管阻力的下降与肺动脉压下降并不一致。可能有10－15％的特发性肺动脉高压的患者对血管扩张剂反应很好。继发性肺动脉高压患者中很少有人对血管扩张剂有反应。不过在儿童中，30－35％患者对血管扩张剂有反应。那些少数的幸运者被称为“有反应者”。他们为什么对血管扩张剂有反应呢？目前认为在肺动脉高压的早期，肺动脉的结构变化少，因而更有可能对血管扩张剂有反应。如果发展到了重度肺动脉高压，则肺小动脉结构的破坏可能已经发展到血管肌层（血管扩张剂使血管的肌层舒张）以外，血管壁变得僵硬而不易舒张。 急性药物试验“有反应者”通常可以回家服用钙拮抗剂治疗。Mayo 临床中心对10－15％的进行过药物试验的肺动脉高压患者应用钙拮抗剂。（在患者出院回家前，或心导管检查时，调整好用药剂量。）但是那些右心衰竭以及右心房压力增高（大于或等于20mmHg）的“有反应者”即使血流动力学反应很好，也会开始应用依前列醇（epoprostenol）或波生坦。患者回家后的治疗一定要小心地监测，如果对药物耐受性好则定期逐渐增加钙拮抗剂的剂量。 肺活检仅在特殊情况下进行。因为它提供的信息很少而风险较大（这个观念也在变化，很多肺血管疾病现在需要活检才能确诊，但需要专业的病理医师，译着注。） 将来有关肺动脉高压的新试验？如果你读到此处，你可能会琢磨寻找用来诊断肺动脉高压，以及鉴别不同患者具有不同病因更好的方法。这是对的，我们确实需要一种更简单的试验研究方法，它能以相同的标准，在所有的治疗中心进行，结果能被重复，与生存率相关性好，而且创伤小，花费少。这种试验方法寄托了我们许多希望，我们希望它要比目前所有的那些可应用于各种类型肺动脉高压的研究方法都要好。不过当前的诊断系统确实需要改进，而且我们也具备改进的可能性了。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.0万
病请描述： 1、 什么是冻结肩？上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 冻结肩的症状源于肩关节运动范围的逐步减小。（图1）肩关节是一个球窝关节，正常情况下它的活动范围很大。一旦肩关节“冻结”，关节内部结构粘连造成关节活动受限。2、冻结肩的病因是什么？ 冻结肩的症状通常为疼痛和运动范围减小。病因一般是关节周围组织的炎症（肿胀、疼痛、局部刺激）。关节周围由关节囊包裹，关节囊有皱襞，允许肩关节向不同方向活动。在冻结肩，关节囊发炎并产生瘢痕增生，瘢痕组织使关节囊皱襞粘连、紧张，关节活动受到限制，患者活动时感觉疼痛。（图2）肩关节制动（比如上肢外伤后）可能会导致冻结肩。另外肌肉或肌腱的炎症，肌腱炎或滑囊炎，也会引起该病。3、冻结肩如何诊断？ 医生主要根据病史和体格检查明确本病，X线片可以排除其他引起疼痛和活动受限的疾病（关节炎、骨质疏松等）。4、冻结肩如何治疗？ 治疗的两大主要目标是增加肩关节的活动范围和减轻疼痛。增加活动范围，通常选用物理治疗，通过上肢的运动伸展关节囊，医生会指导患者学会一些锻炼方法，每天需要锻炼1-2次。冷敷、湿热敷、电刺激也有一定疗效。 抗炎药物如阿司匹林、萘普生、布洛芬等具有止痛效果，由于它们有胃肠道副反应，目前医生应用更多的是胃肠道副反应小的西乐葆。止痛药如泰诺宁或麻醉药可用于术后止痛或睡眠期间镇痛。对于严重疼痛，口服小剂量激素如泼尼松，类固醇注射入关节腔或滑囊能起到镇痛效果，短期应用没有什么不良反应，但不能长期使用。5、康复训练需要持续多长时间？ 医师指导下的功能锻炼要持续至少6周，每天锻炼1-2次，期间患者需要每周复诊1-3次。如果患者能够坚持在医师指导下锻炼，冻结肩的炎症可以完全消除。不同患者其康复时间也是长短不一，这个过程可能会持续6-9个月。6、什么情况需要手术？ 若上述治疗未能解决活动和疼痛问题，夜间偶有痛醒，应当积极考虑手术解决。肩关节松解的手术方式包括切开和关节镜微创两种，均可以松解粘连组织，去除关节囊皱襞疤痕。大多数患者手术当天或第二天即可开始功能锻炼。关节镜微创手术因创伤小，不影响美观，术后可早期锻炼，目前已经成为该类疾病的首选治疗方式。 （王金武 刘晓琳 廖广姗）© Copyright 2009-2019上海交通大学医学院附属第九人民医院肩关节外科. All rights reserved.
王金武 2018-08-04阅读量1.6万
病请描述：随着人口老龄化与锻炼人群的增多，肩袖损伤的发病率在中国逐年升高。肩袖对于肩关节的稳定性与正常活动有着至关重要的作用，肩袖损伤给患者带来痛苦，影响患者的生存质量。特别是巨大肩袖损伤，因其往往伴有肩袖肌力减弱、肩峰撞击征、肌腱回缩，甚至是肌肉萎缩伴脂肪浸渍，可引起严重病变以及功能不良，如喙肩弓丧失并伴肩关节不稳定、肱骨头脱出等，这是一种潜在的具有破坏性的临床病变。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武肩袖肌群由冈上肌、肩胛下肌、冈下肌及小圆肌组成，肌腱起于肩胛骨、止于肱骨大小结节及部分肱骨外侧颈部，在肱骨头解剖颈处形成袖套状，又称腱袖或旋转袖。肩袖具有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展上臂的作用，对盂肱关节的稳定和活动作用很大，并维持上臂各种姿势和完成各种运动机能。肩袖在肩关节活动中具有易伤的解剖弱点，腱袖及其止点处经常处在被紧张牵拉的状态，尤其是冈上肌肌腱被夹在肱骨与肩峰两个骨性结构之间，外展转肩时极易被磨损，使其成为肩部运动中最易损伤的部位。肩袖损伤是常见的中老年肩关节疾患，是引起肩痛和冻结肩的主要原因，损伤部位往往是冈上肌腱在距肱骨大结节止点1cm处。大多数巨大肩袖撕裂为后上部撕裂，该部位撕裂通常涉及肩胛下肌和冈下肌，伴或不伴有小圆肌撕裂；而前上部撕裂通常涉及冈上肌和肩胛下肌，可伴有肱二头肌近端肌腱断裂。肩袖损伤在中国人群中发病率比较高，特别是中老年人。肩袖肌肉与相关肌腱肌力形成机制对于肩袖疾病（包括肩袖撕裂、腱膜炎等）的病因分析具有密切的联系，同时，肩袖肌力是肩关节触点压力形成的主要因素，对肩袖（冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌）进行基于人体工程学的生物力学分析，对初期预防肩袖疾病、肩袖疾病的保守治疗与肩袖手术后康复训练都具有十分重要的指导意义。肩袖损伤常见分类有Ellman分类以及Cofield分类，前者是按照损伤程度，将撕裂范围分为：Ⅰ度，撕裂小于3mm (小于25%肌腱撕裂)；Ⅱ度，3~6mm (25-50%肌腱撕裂)；Ⅲ度，撕裂大于6mm (大于50%肌腱撕裂)。后者将肩袖损伤按照裂口前后径大小定义为：1、小撕裂，裂口前后径小于1cm；2、中度撕裂，裂口的前后径1-3cm；3、大撕裂，裂口前后径为3-5cm；4、巨大撕裂，裂口前后径大于5cm。对于巨大肩袖撕裂(MRCT)的定义，现在一般将至少有2根肌腱断裂。根据不同撕裂部位对患肩主动运动的影响，Collin等进一步将巨大肩袖撕裂划分为5类：A类，冈上肌和肩胛下肌上侧撕裂；B类，冈上肌和肩胛下肌完全撕裂；C类，冈上肌、肩胛下肌上侧、冈下肌撕裂；D类，冈上肌和冈下肌撕裂；E类，冈上肌、冈下肌和小圆肌撕裂。在治疗巨大肩袖损伤的方案选择上，包括非手术治疗方法中的药物治疗、干细胞和富血小板血浆，以及手术治疗方法中的肌腱修补术、缝合桥技术、Mclaughlin法、补片修复、肱二头肌长头腱固定术和切除术等。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，采用先进的关节镜技术治疗巨大肩袖损伤，创伤小，术后效果良好。修复的的目标是尽可能地恢复肩袖力偶，且可以防止二次撕裂。根据各不相同的病变类型和医生的偏好，边际收敛、间隔植入切片和生物合成的移植物等治疗方案已经提出并在国外有所运用。关节镜下行巨大肩袖损伤缝合手术作者简介：王金武，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科主任医师，博导。先后入选“上海市启明星”计划、“上海市启明星追踪”计划、“上海浦江人才计划”和“上海交大优秀青年教师”培养计划，2008年-2009年公派赴美国著名的克利夫兰医学中心，跟随担任美国肩肘关节学会主席Joseph.Iannotti教授学习，并取得美国肩关节FELLOW证书。现任中华医学会医学工程学分会数字骨科专委会副主任委员、中华医学会上海市数字医学委员会副主任委员、上海市骨科康复专业委员会副主任委员、上海市卫计委骨与关节康复重点学科带头人等职。作为课题负责人或主要成员荣获上海医学科技进步一等奖、中华医学科技进步一等奖和上海康复医学科技奖一等奖各一项。擅长手术：（1）复杂的肩关节周围骨折的微创治疗；（2）肩关节镜下肩袖损伤与肩关节不稳的微创治疗；（3）肩肘关节置换；（4）通过显微外科和定制式人工关节技术进行肩关节肿瘤的保肢治疗；王金武主任门诊时间：周二下午，肩关节专科门诊 黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼2号诊室周四下午，专家门诊 黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼1号诊室
王金武 2018-08-04阅读量8789
病请描述：腘窝囊肿早在1840年已经被A d a m s所认识,B a k e r在1877年对它予以描述并以他的名字命名为贝克囊肿(B a k e r囊肿)。腘窝囊肿多发生在半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊(G S B:g a s-t r o c n e m i u s-s e m i m e m b r a n o s u s b u r s a),并常与关节腔相通。腘窝囊肿的发病机制和治疗方法至今仍存在争议,本文综合国内外文献,对之加以阐述,旨在从中加深认识并有助于临床治疗。 1解剖、病理基础 关于膝关节周围囊肿,M a l g h e m根据解剖位置分滑膜囊肿、半月板囊肿和腱鞘囊肿。在膝关节周围存在很多滑液囊,具有显著临床意义的有髌前囊、髌下囊和鹅足囊等,在一半的人群中存在半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊(G S B)。膝关节后滑膜腔存在横向裂隙样结构薄弱区位于腓肠肌内侧头起点下或与G S B相通,当局部异位滑膜细胞、增殖的间质细胞和创伤退化的结缔组织增生,发生关节内渗出时,膝关节滑膜经关节囊后方突出,或向关节液外流至G S B,形成腘窝囊肿。B u r l e s o n等人分析了取自82例患者的83个腘窝囊肿,其中46个直接起自滑囊,26个源于膝关节后间室疝出,11个来源不清,共有54个囊肿与膝关节相通。 2病因及分类 根据病因,通常将腘窝囊肿分为原发性和继发性两种类型。前者见于儿童及青少年,囊肿常不与膝关节相通,一般没有关节内病变,发病原因不清。D e M a e s e n e e r等利用M R I检查进行了儿童腘窝囊肿的流行病学调查,发现其发生率为6.3%(25/393),所有患者均未发现有关节内病变,16%(4/25)的患者M R I显示有关节积液,但与腘窝囊肿的发生无显著相关性。S e i l等[1]也报告15岁以下儿童无症状腘窝囊肿发生率为2.4%。继发性腘窝囊肿见于成人,多有并发的关节内病变。S a n s o n e等对因各种原因行M R I检查的1001例病例进行回顾性分析,发现腘窝囊肿者占4.7%,这些病例中,囊肿均与关节腔相通,94%的囊肿伴有关节内其他疾患。骨性关节炎、类风湿性关节炎、游离体、半月板撕裂、前交叉韧带撕裂、关节内感染及关节内创伤等均可能是导致腘窝囊肿发生的原因,其中以半月板撕裂(83%),特别是内侧半月板后角损伤(43%)最常见。此外,软骨损伤也是腘窝囊肿常见的伴发疾病[2]。R u p p等[3]发现70%腘窝囊肿与内侧半月板损伤有关,85%与关节软骨退变和损伤有关。H a n d y[4]研究发现35~70岁膝关节疾病合并腘窝囊肿者占5%~32%。由于关节置换术的普及,近年来也有全膝关节或单髁置换术后假体磨损碎屑引起腘窝囊肿的报道[5]。 3发病机制 原发性腘窝囊肿的病因、发病机制仍然不清楚。继发性腘窝囊肿的发病机制目前仍未有定论,较流行的观点是单向流通的“阀门机制”,这个滑囊通过“瓣膜”与膝关节腔相通。由于某些膝关节内的疾病引起关节积液,关节积液增多引起关节囊内压增高,通过平股骨髁腓肠肌内侧头处的横向裂隙样结构进入G S B,但不能从G S B流向关节腔,导致囊肿的形成和持续存在。关节内疾病(半月板损伤、软骨退变、交叉韧带损伤、滑膜炎等)在腘窝囊肿的发病过程中起重要作用。L a b r o p o u l o s等[6]对426例膝关节进行研究,发现随着年龄的增加,腘窝囊肿的发生率增高,尤其是50岁以上的人群。在有症状关节内病变和深静脉血栓患者中,腘窝囊肿的发生率高于志愿者(P<0.001),但与深静脉血栓的发生没有统计学上相关性。M a r t i等[7]利用M R I进行了腘窝囊肿的流行病学研究,在382个被检查者中发现145例腘窝囊肿(38.0%),经统计学分析,腘窝囊肿与关节积液的存在及多少有极显著相关性(P=0.002),与半月板损伤的程度有显著相关性(P=0.01),而与交叉韧带或软骨的损伤无显著相关。S a n s o n e等认为半月板尤其是内侧半月板损伤是致病的关键,84%~90%的患者可见有内侧半月板损伤。R u p p等[3]更为严谨的临床对照研究却得出不同的结论:关节软骨的病损比半月板损伤与腘窝囊肿的关系更密切。S a n-s o n e等认为撕裂的内侧半月板后角起到瓣膜的作用。但是最近的一项研究中,M a s a a k i等对这种观点提出了质疑:通过关节镜565后内侧入口进入关节腔后内侧室,可以观察到内侧半月板后角距离腘窝囊肿的交通口还有较大距离,因此内侧半月板后角撕裂部分不可能起到瓣膜作用:而病损的关节软骨也不可能成为“瓣膜”。 4临床表现 腘窝囊肿在发病初期对膝关节功能影响不大,仅有腘窝部不适或胀感,有些有下肢乏力感;当囊肿增大到一定程度则可影响膝关节的充分屈曲和伸展,或在膝关节活动较多后感疼痛。常伴有关节内原发病的表现如:膝部疼痛、膝部肿胀、膝部弹响、打软腿、交锁征等。特别是活动后,囊肿变大,临床症状加重,休息后囊肿变小,局部持续压迫揉按后囊肿也会明显缩小。膝关节伸直位检查囊肿比较明显,屈膝位触诊不太清楚。检查时可见腘窝有囊性肿物,大小不等。R a u s c h n i n g和L n d g r e n对腘窝囊肿评价分级。 等级症状及体征 0无肿胀和疼痛,无活动受限 I轻度肿胀和(或)在剧烈活动后在腘窝处有紧张感,轻度活动受限 Ⅱ正常活动后肿胀和疼痛,活动受限<20° Ⅲ休息时也可出现肿胀和疼痛,活动受限>20° 5诊断 根据患者的症状、体征诊断并无太大困难,C T、超声、造影或M R I检查可以提供更详细的资料,有利于明确诊断和鉴别诊断及制定治疗方案。近年来国外多采用M R I作为腘窝囊肿的流行病学研究手段和诊断的标准,但其价格昂贵国内难以广泛应用。超声对于腘窝囊肿的检查有独特的优势,无创无痛,简便易行,可重复性强,结果可靠,不仅能够显示囊肿的位置、大小、形态及内部回声,而且能够清楚显示囊肿与关节腔的关系,还能了解囊肿与周围组织及血管的关系,从而指导临床对腘窝囊肿治疗方案的选择[8]。腘窝囊肿应与腘动脉瘤、腘窝淋巴囊肿、腘窝脓肿、神经鞘瘤、腘静脉血栓形成和其他腘窝肿瘤相鉴别,利用彩色多普勒血流显像技术,可容易进行诊断与鉴别诊断,可作为首选的辅助检查手段。根据超声图像表现,可将其分为3型:(1)单纯囊肿型,囊肿孤立存在于腘窝软组织间,与深部关节腔不相通,其形态呈圆形或椭圆形,囊壁较薄,边界光滑清楚,包膜完整,透声好。(2)分叶囊肿型,此型基底部与关节腔相通,有宽窄不一的蒂部管状结构,囊肿形态欠规则呈多样性,囊壁厚薄不均,可见粗细不一的光带及散在点状回声,探头加压囊肿形态改变。(3)囊液混浊型,囊肿呈单房或分叶状,囊壁毛糙增厚,内见密集光点回声或粗斑点状回声,呈悬浮状,可飘动,下垂部位可见回声分层,此型可见于囊内出血或感染[9]。 6治疗 对于儿童原发性腘窝囊肿,一致的看法是无需特殊治疗,一般可自愈。如果诊断明确也可进行穿刺治疗。V a n-R h i j n[10]对无症状行保守治疗的儿童腘窝囊肿患者进行平均7年(5~10年)的随访,发现大部分可自行消失或萎缩。D e g r e e f等[11]也认为儿童原发腘窝囊肿18岁之前通常可以消失。对于成人继发性腘窝囊肿,原则上应以患者的症状作为治疗指征,无症状的可不作处理。单纯囊肿切除最早被应用于有症状的腘窝囊肿治疗,但切除后有很高的复发率。基于腘窝囊肿与关节囊可能存在交通口的认识,为减少术后复发机会,H a g g a r t设计了关闭交通口的手术方法:强调在囊肿切除时要同时将关节囊缝合,可将囊肿边缘瘢痕化并使之闭合,如无法缝合则用腓肠肌内侧头腱性部分或半膜肌腱修补切除囊肿后遗留的缺损。这些方法也存在一些问题,因为腓肠肌和半膜肌的遮挡,显露后关节囊的破口较困难,阻碍了准确的缝合,手术操作较复杂,创伤较大,切口要宽敞,暴露要充分以避免损伤重要神经、血管。而且,经过一段时间,修补后的关节囊很难抵抗膝关节屈伸时关节内液体在关节腔后室的巨大压力。根据50%的正常成人腓肠肌-半膜肌腱滑囊和关节腔相通而并没有形成腘窝囊肿,B u r-l e s o n等认为没有必要闭合所有与膝关节相通的通道,不会增加囊肿的复发率。 如果关节渗液存在,任何一种外科治疗都不会成功。S a n-s o n e等对30例患者同时处理关节内疾患和扩大通道口,但不切除囊壁,平均随访32个月,29例获得优良的疗效,仅1例复发,S a n s o n e认为成功治疗的关键是膝关节内相关病损的处理和重建滑囊与关节腔正常的“双向流通”,囊肿本身不应是外科治疗的主要目标。刘玉杰等[12、13]介绍了一种关节腔外关节镜辅助切除腘窝囊肿的新技术:在囊肿旁切开2个5m m的皮肤切口作为手术入口通道,关节镜下观察囊肿与后关节囊和周围组织的解剖关系,将钝性剥离器插入囊壁与周围组织之间,在镜视下使囊壁与周围组织完全分开后从另一入口伸入器械切除囊肿。V i t t o r i oC等[14]介绍了一种全关节镜下内缝合治疗有症状的贝克囊肿方法:关节镜下处理关节内病变的同时,进入关节后侧室缝合关节囊与G S B连接口。应用这项技术的基本原理是:没有确凿证据存在的腘窝囊肿形成的“单向阀”纯粹解剖机制。他们回顾性研究进行22例有症状贝克囊肿患者,对手术前、后的临床评价,包括R a u s c h n i n g和L n d g r e n标准和磁共振成像(M R I)随访2年。结果表明,96%的患者临床表现改善:MR I检查示64%的患者囊肿消失,27%的患者囊肿缩小和9%患者囊肿持续存在;所有病人症状减轻。还有人针对半膜肌反复摩擦致滑囊慢性炎症引起的腘窝囊肿设计了半膜肌周围松解术,无需对囊肿作彻底切除,残存囊口任其敞开不作缝合,之后切断半膜肌或腓肠肌内侧头腱性组织达到松解目的。 国内有医生报道使用穿刺抽吸药物(平阳霉素、利凡诺、566无水乙醇)注射的方法治疗腘窝囊肿。其可能的治疗机制均为推测,缺少大样本长期临床观察及药理、病理学证据支持。 总之,当前治疗的趋势是采用创伤尽可能小的治疗方式,关节镜是第一选择。但对很大或中线上的囊肿可由后路关节外切开手术。对于考虑色素沉着绒毛结节性滑膜炎引起的腘窝囊肿,仅清除关节内病变滑膜或切除囊肿,都是不够的,因为色素沉着绒毛结节性滑膜炎可以呈扩散性生长,可以从关节内扩散至关节外导致腘窝囊肿,反之亦然[15]。术中检查怀疑色素沉着绒毛结节性滑膜炎,就应采取关节镜和切开联合手术。 腘窝囊肿实际上膝关节腔的一种疝，是由于关节腔内的压力增高导致关节囊疝出而形成。如果关节内液体压力正常，囊肿就不会形成，也不会充盈。压力增高的原因是关节液增多，才会把关节运动时的压力传导到关节囊，导致薄弱部位破损疝出。所以腘窝囊肿病因是关节结构不良导致滑膜损伤后出现的积液。如果关节没有过多的积液，囊肿会瘪掉并逐渐自行痊愈。手术治疗切除囊肿，只是治标而非治本之法。 通过正骨无创手法治疗矫正因为应力改变或者是外伤导致的膝关节结构不良，比如，胫骨旋移，髌骨移位肌筋膜链绞索等，关节疼痛快速缓解，积液减少，囊肿逐渐消失。 对于合并有骨关节病的患者，进行相应的治疗和处理，必要时通过膝关节镜进行关节清理，而不只是的囊肿切除。患者关节功能改善明显，功能恢复明显优于单纯囊肿切除的病例。 欢迎加微信理性沟通。
马彩毓 2018-07-28阅读量1.3万
病请描述：昨天周二早上门诊，竟然连续看到快十个单侧白癜风的病例。单侧白癜风是我起的，比较简单，通俗易懂，在学术上叫节段性白癜风，白斑的皮损沿着左侧或者右侧的某一支神经分布，有的可以累计到临近神经，但是很少波及到对侧。国内外公认是白癜风当中最难治的一种， 一般的方法治疗几乎没有效果。经过二十多年仔细认真的研究思考，我觉得她它和一般的白癜风却有诸多不同。我觉得它更像一种精神心理疾病，常发生在比较严重的精神创伤之后，小孩儿和女性相对来说，容易发生。我采取安神补脑的方法，陆续让这几百名单侧白癜风找到了自己的病因，采取了生物-心理-社会模式治疗，改善了睡眠，调节了脾气，融洽了家庭关系，白斑皮损一两个月就开始消退，在三个月到两年间，绝大部分单侧白癜风患者基本康复，性格脾气也改善了很多，不再胆小不再烦闷易怒等等。但是，让我担忧的时为什么这类单侧白癜风的患者在增加? 我们所生存的这个社会环境在催生一些心理障碍甚至疾病。我不能停留在治疗每一个单独的患者，而应该尝试去分析社会的心理问题，提醒公众：改善家庭和社会环境，及时缓解各类心理压力，让每个人过的健康快乐，特别是减轻孩子考试的压力，适当少玩游戏。重视儿童和女性心理。针对焦虑恐惧，多学习相应的心理知识，运用解决问题。强化心理承受能力。及时释放压力参与适合的放松运动，例如广场舞，集体舞，太极拳，瑜伽等。我从治好每一个单侧白癜风病人疾病开始，调节患者身心，不断总结，用患者群体治疗、家庭治疗，让患者和所在家庭和谐，到今天我觉得应该去在社会层面，去提醒防治社会心理病，从源头减少患者！小医治病，中医治家，大医治国！我是一个细心而又坚韧的医生，从治疗一个个有心理创伤的个体，不断寻找家庭，寻找社会的病因，争取从病根论治，让社会真正和谐！ 需要医患理解，需要您的认可和协助转发，更需要心理专家、社会学家一起努力！我门诊一位女性患者右颈部白斑在伍德灯下，看到多处白斑。
卢涛 2018-07-18阅读量1.1万