病请描述：睡眠呼吸暂停低通气综合征（Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome, SAHS）为睡眠呼吸障碍的一大类，患病人数最多。据《柳叶刀》相关报道，我国的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者高居全球之首，大约为1.76亿，中重度患者大约6600多万，亟待引起国人的重视和关注。SAHS起病隐匿，发病率高，严重危害身体健康，目前我国民众重视度普遍不够，解放军总医院第一医学中心睡眠呼吸监测中心为您科普相关知识，提醒大家关注睡眠呼吸障碍相关疾病。 分型： SAHS的基本特征是睡眠中反复发生呼吸暂停--窒息和觉醒，导致反复发作的低氧血症及高碳酸血症，以及其产生一系列病理生理改变。 SAHS的分型包括：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSA）；中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Centralsleepapnea-hypopneasyndrome,CSA）。 SAHS是一种异质性很强的疾病，不同患者的预后很不一样，但它作为一种上游疾病，与多系统疾病相关的这一点已成为医学界的共识。 危害： 呼吸系统疾病：呼吸衰竭、肺动脉高压、慢性肺心病、哮喘。心血管疾病：高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、心性猝死。OSA是心血管疾病独立危险因素。SAHS与神经系统疾病：脑中风、老年痴呆症。 SAHS与消化疾病-胃食管反流疾病（GERD）：呼吸暂停时产生的胸腔负压增大，导致胃液容易反流到食管，而反流的胃液对咽腔的刺激，导致咽部充血水肿，从而加重睡眠呼吸暂停。 SAHS与内分泌（代谢）紊乱：甲状腺机能减退症、糖尿病、性激素紊乱、代谢综合征。 SAHS与多种眼科疾病相关：眼睑松弛综合征、非动脉炎性前部缺血性视神经病变、青光眼、视盘水肿、视野缺损、圆锥形角膜。 SAHS与肾脏及其他系统疾病：肌酐清除率下降、肾浓缩功能下降，肾病综合征；红细胞增多症；听力减退等。 治疗原则： 治疗目的：消除呼吸暂停，改善睡眠结构；预防和治疗并发症；改善临床症状，提高患者生活质量。 治疗原则：结合患者病因、类型及病情轻重制定个体化治疗方案。 一般治疗：减肥、戒烟戒酒、侧卧位睡眠、适当抬高床头、避免白天过度劳累等。 另外，还可使用无创呼吸机正压通气治疗（一线治疗方法），口服药物治疗，手术治疗，口腔矫治器治疗等方式。
汪宏伟 2024-12-31阅读量1913
病请描述： 对于肺康复治疗，我发布过三个科普，一个科普是视频学习八段锦促进肺康复，这个科普同时附上了慢性阻塞性肺疾病肺康复的临床进展。另一个科普是实用肺康复训练。第三个科普就是慢性阻塞性肺疾病稳定期如何呼吸锻炼。 今天我们来谈谈危重症患者在危重治疗期的肺康复。 对于呼吸危重症患者合并各种原因导致的呼吸衰竭，临床上会给予常规氧疗、经鼻高流量氧疗、无创机械通气、有创机械通气乃至体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation.ECMO）等措施进行呼吸支持，从而改善患者的氧合，纠正呼吸衰竭。许多患者常需要接受数周乃至数月的机械通气，由此导致这部分患者被限制在床上，容易继发呼吸机相关性肺炎、肌肉萎缩、深静脉血栓、压疮等并发症。 既往研究显示，对膈肌完全失活的脑死亡患者在接受有创机械通气18~96h后进行膈肌活检，病理显示膈肌纤维显著萎缩。这提示患者在机械通气早期即可出现膈肌失用性萎缩。相类似地，当临床给予患者过度的呼吸支持、深度镇静、肌松治疗时，包括膈肌在内的呼吸肌收缩负荷显著降低、肌原纤维内在张力负荷下降，导致呼吸肌失用性萎缩，从而引起撤机困难。但如果给予的呼吸支持力度明显不够则会导致呼吸肌疲劳，同样会造成撤机困难。研究表明，在重症监护病房（intensivecareunit,ICU）的第一周内，机体肌肉质量的下降可能超过10%。2014年有学者提出了ICU获得性衰弱（ICUacquiredweakness,ICU-AW)的概念，是危重症患者常见的获得性神经肌肉功能障碍，会导致肢体和呼吸肌无力。除机械通气外，长期制动、脓毒症、多器官功能障碍、高血糖、神经阻滞剂、糖皮质激素等也是导致ICU-AW的高危因素。ICU-AW是导致撤机困难、增加再插管率、延长住ICU时间和总住院时间、降低出院率、增加住院病死率、严重影响健康相关的生活质量等的重要因素。而早期开展肺康复是缓解治疗ICU-AW的有效手段，可以降低病死率，减少医疗消耗。 根据美国胸科学会／欧洲呼吸病学会的定义，肺康复是一种基于个体化治疗，对患者深入评估后采用的综合干预措施，包括但不限于运动锻炼、健康教育、行为干预，旨在改善慢性肺疾病患者的生理和心理状态，促进长期坚持的健康行为。肺康复最早是在慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）患者中开展。一项旨在针对英国慢阻肺患者每个质量调整寿命年成本的研究显示，肺康复的医疗成本远低于使用噻托溴铵等吸入药物的成本。目前肺康复已不仅针对患有诸如慢阻肺、间质性肺疾病、肺动脉高压等慢性呼吸系统疾病的患者，也针对包括机械通气、气管切开等的危重症患者。 ICU中通过肺康复主要希望达到如下目标：①减少气道分泌物潴留，改善肺不张、肺炎：②维持或改善肺容量：③优化通气，改善氧和；④降低气道阻力，改善顺应性，降低呼吸做功；⑤降低对机械通气的依赖。研究显示，机械通气超过7天， ICU - AW 的发生率高达26%~60%，而在72h内开始康复干预能够防治 ICU - AW 的发生，减少机械通气时间和澹妄时间，减少住 ICU 和住院时间。有鉴于此，建议患者进入 ICU 后一旦病情相对稳定即可开展肺康复，最好是在入 ICU 后72h内给予康复干预。考虑到 ICU 中患者病情危重，因此在开展肺康复前需要从心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、吸氧浓度、呼气末正压、神志等方面对患者进行综合的安全性评估，开展过程中要密切观察患者的生命体征，必要时应及时终止康复干预。 呼吸危重症患者的肺康复手段主要包括3个方面：① 体 位摆放；②气道廓清；③运动训练。 一、 体 位摆放 最简便的 体 位摆放是定期翻身，也可根据患者肺部病变的部位进行 体 位引流，有条件的 ICU 还可配备电动起立康复床。俯卧位通气已被广泛应用于急性呼吸窘迫综合征患者。通过俯卧位通气可以减少心脏、膈肌等对肺组织的压迫，改善肺的通气功能；重力再分布，使得肺顺应性更均一，减少机械通气相关性肺损伤；促进肺后背部分泌物的引流，改善肺不张，这些作用机制有助于改善顽固性低氧血症和高碳酸血症。既往俯卧位通气多应用于给予镇静的气管插管患者，但清醒俯卧位通气在此次新型冠状病毒感染的治疗中发挥了重要作用。我国的诊疗方案指出，具有高危因素、病情进展较快的普通型患者就应当给予规范的俯卧位治疗。 二、气道廓清 气道廓清技术有助于气道分泌物的引流。相比中央气道，分泌物更多的产生于外周气道。外周气道主要依靠黏液﹣纤毛清除分泌物，而中央气道主要依靠呼气气流或咳嗽来清除分泌物，因此，气道廓清技术分为以下两大类。 1．松动气道分泌物，降低其黏稠度，促进分泌物由外周气道向中央气道移动① 体 位和活动：早期活动，翻身， 体 位引流；②胸壁外振荡：拍背，叩击与振动，高频胸壁振荡；③气道内振荡：气道内振荡＋呼气正压，MetaNeb，肺内叩击通气。 2．将气道分泌物从中央气道移除 ①增加通气：呼吸锻炼，诱发肺量计，无创呼吸支持，间歇正压通气；②主动性清除（咳嗽）：指导性咳嗽，用力呼气技术，主动循环呼吸技术，自然引流，机械性吸﹣呼气；③被动性清除：经鼻／口／导管内吸引，床旁纤维支气管镜吸引。 翻身、 体 位引流是依赖重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流，促进肺部的扩张。高频胸壁振荡技术是先让患者穿戴可充气的背心，脉冲主机将少量气体以一定频率和幅度，快速交替注入背心或撤回，来产生高频率低振幅运动（2~25Hz)。它均匀地作用于整个胸壁，并通过胸壁传到肺部各级支气管，反复产生类似咳嗽的剪切力，使气道分泌物松解，促使其从外周气道向中央气道移动。气道内振荡＋呼气正压装置是通过吹气，振动装置上的摇杆，直接带动气道振动，通过剪切力使黏在气道内的痰液等分泌物松动，使其从气道表面脱离。Acapella装置的振动频率（10~23Hz）还与肺纤毛的振动频率（5~20Hz）相似，还可以产生共振，更加有利于分泌物的松动。肺内叩击通气则是设备在患者吸气时向气道内注入短而快速的脉冲气流，在气道内产生一个正压，进而依赖胸壁弹性回缩力引起被动呼气，有利于纤毛的清理能力。MetaNeb设备通过持续呼气正压模式防止肺不张，促使肺膨胀；持续高频振荡模式促进分泌物排出；此外还具有雾化模式。床"旁气管镜不仅可以清除气道分泌物，也是评估气道廓清效果的手段。 2020年发表的《重症患者气道廓清技术专家共识》详细介绍了气道廓清相关技术的使用原则，包括适应证、使用目的、治疗流程、禁忌证以及注意事项等，并且给出了气道廓清技术流程。对于有创机械通气的患者尤其应注重气道廓清，同时要关注患者自身的咳嗽能力和肺功能。对于有创机械通气时间超过24h的患者，在拔管前建议评估患者的咳嗽能力和肺功能。患者在清醒意识状态下通过插管测定呼气峰流速评估咳嗽能力，通过插管检测用力肺活量评估肺通气功能，从而评估患者的拔管潜力，并且给予不同的气道廓清方法；拔管后通过测定咳嗽峰流速同样需要评估患者的咳嗽能力，并给予不同的气道廓清措施，从而有效降低拔管后再插管的风险性。开展气道廓清后要对疗效进行评估，诸如患者的氧合状况、呼吸力学参数、影像学、肺功能等指标有无改善。 三、运动训练 运动训练包括耐力训练、抗阻训练、经皮神经肌肉电刺激，以及呼吸机训练。通过制定科学合理的训练处方，提高患者的运动心肺功能，从而尽量缩短其机械通气的时间。抗阻训练相比耐力训练有着更大的增加肌肉质量和力量的潜能，可以减少运动期间呼吸困难症状，患者更易耐受。重症患者接受经皮神经肌肉电刺激可以提高骨骼肌肌力，从而缩短卧床时间。呼吸肌训练包括吸气肌训练和呼气肌训练。有研究显示，在运动员中单纯进行吸气肌训练、联合吸气肌与呼气肌训练均能提高运动员的成绩，但单独进行呼气肌训练则无显著改善。而临床上很多患者也正是因为吸气肌疲劳导致呼吸衰竭进而实施机械通气。实践中可以使用阻力型吸气训练器、诱发性肺量计等锻炼患者的呼吸肌。膈肌是最主要的呼吸肌，可以采用体外膈肌起搏器增加膈肌移动度、膈肌肌力及耐力，从而改善患者的通气功能。对于机械通气的患者应及早开展运动训练。可以根据RASS镇静程度评分和Glasgow昏迷量表评分，结合患者的肌力分级，给予患者不同程度的运动训练。 尽早开展肺康复有利于缩短呼吸危重症患者住ICU和总住院时间，提高患者出院时的身体功能，但也面临着诸多方面的障碍。一方面，患者处于镇静状态、有机械通气、血流动力学不稳定、身上管路过多等因素限制了肺康复的实施。另一方面，医护人员对肺康复重要性的认识程度不够，担心并发症的出现，缺乏专业从事肺康复的团队，以及缺少细致可行的规范、流程同样影响了肺康复的实施。危重症患者在危重治疗期的肺康复的开展可谓任重道远。
王智刚 2024-10-15阅读量2049
病请描述： 7月5日下午，上海蓝十字脑科医院【同济大学附属上海蓝十字脑科医院(筹)】大讲堂第十四期(2024年第七期)顺利开讲。9F重症医学科科主任赵枫博士、医务科科长朱细海分别就“呼吸机的使用及气道管理”与“病历书写规范化培训”两个主题进行了精彩讲解。潘耀良副院长、周克祥副院长出席讲座，医院临床科室主任、医护骨干近百人在线上线下踊跃参与。本次大讲堂由医务科朱细海科长主持。 ▲ 赵枫主任正在讲课 当前，呼吸机主要用于改善通气、换气功能，纠正低氧血症和高碳酸血症，现已广泛应用于肺部疾病、脑部疾病，严重的胸部疾患或呼吸肌无力、心肺复苏、缺血性心脏病及充血性心力衰竭、麻醉和手术中的辅助或控制呼吸等领域或场合。 9F重症医学科科主任赵枫博士详细介绍了呼吸机的功能、应用场景、连接方式、常用通气模式、具体的使用参数以及常见报警原因及处理等内容。赵主任介绍，呼吸机是进行机械通气的医疗设备，是一种生命支持治疗方式，可帮助无充分自主呼吸的患者进行呼吸，不少在神经重症监护病房接受治疗的重症患者都需要机械通气治疗，部分患者甚至长期需要呼吸机的支持。因此，在现代临床治疗中，使用呼吸机辅助重症患者进行呼吸，有效的帮助患者进行正常通气，在救治病患过程中发挥着极大的作用。 此外，赵主任还介绍了人工气道的护理措施，如预防人工气道的意外脱落、防止导管阻塞、保持气道清洁、人工气道的温湿化管理、拔管护理等。其中，赵主任贴心地向各位传授到，温度37度、湿度为100%绝对湿度的是最符合生理的机械通气，最适合人体呼吸系统机能，这体现了医者仁心、倾囊相授的奉献精神。 ▲ 朱细海科长正在讲课 病历，是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可或缺的重要依据，是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗质量的重要资料，也是处理医疗纠纷的重要证据。 朱细海科长从医疗质量安全、法律法规等角度强调了病历规范书写的重要性，并结合临床实践和实际案例，图文并茂、深入浅出地讲解了病历书写基本规范及执行情况，分析了日常病历书写过程中易出现、常出现的问题，强调病历书写要做到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”，让大家受益匪浅。 上海蓝十字脑科医院历来高度重视病历书写质控工作。在上级部门和单位的指导下，不断顺应新形势新变化，健全完善病历管理制度，加强相关培训工作，持续开展病历质控专项检查督查。 ▲ 潘耀良副院长讲话 潘耀良副院长指出，医疗质量是医院生存和发展的基础，医疗文书质量又是医疗质量管理的重要环节，医疗文书不仅是医疗过程的真实记录，也是一个医院医疗质量、技术能力、管理水平的体现。全院广大医务人员要充分认识到提高病历内涵质量的重要意义，将医疗安全意识内化于心，落实于行动，确保医疗安全。 大讲堂是上海蓝十字脑科医院“323学科建设计划(3.0版)”发展方向的重要举措。旨在通过各期专家骨干将多年从业经验中总结的特色技术和前沿动态进行分享讲解，促进医院内部的学术交流和知识经验分享;激励全体员工在学科建设方面勇于探索、积极创新，打造学院型医院;不断提升各临床科室诊疗服务能力，持续改善患者就医体验和医疗质量。
上海蓝十字脑科医院 2024-07-10阅读量1521
病请描述：儿童肥胖的并发症——呼吸系统疾病 患儿小明（化名）是一名10岁的男孩。他从小体质偏胖，近年来体重快速增长，BMI值远超正常范围。同时，小明晚上睡觉时经常打鼾，声音较大，影响睡眠质量。而在日间活动时，小明时常感到呼吸困难，需要休息片刻才能继续活动。 经专业医生诊断，小明患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），与肥胖密切相关。医生建议小明进行减重治疗，包括调整饮食结构、增加运动等。经过一段时间的治疗，小明的体重有所下降，打鼾和呼吸困难的症状也得到了明显改善。 在临床医学上，儿童肥胖可导致的呼吸系统疾病通常可以归纳为以下几个方面—— 1. 呼吸系统功能障碍： 肥胖儿童的胸廓呼吸运动可能会减弱，导致肺通气功能下降。这种下降可能导致呼吸困难和缺氧等症状。 肥胖儿童可能同时患有扁桃腺腺样增生或增殖体肥大，这会导致上气道梗阻，进一步影响肺通气功能。 2. 阻塞性睡眠呼吸暂停： 肥胖儿童更容易患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），这是一种在睡眠中因上呼吸道阻塞而导致呼吸暂停的病症。 OSAS可能表现为打鼾、上气道阻力综合征和肥胖低通气综合征等。这些睡眠呼吸问题可能导致夜间脑缺氧及高碳酸血症，长期如此可能导致儿童注意力不集中等问题。 3. 呼吸道感染： 肥胖儿童的免疫力可能会下降，使得呼吸道抵抗力降低，更易患感冒、支气管炎、肺炎等疾病。 肥胖儿童患哮喘、上呼吸道感染和反复肺炎的风险也可能高于正常体重儿童。 4. 肺部疾病： 肥胖儿童还可能面临其他肺部疾病的风险，如非酒精性脂肪肝、肺气肿等。这些病症可能会进一步损害肺功能。 5. 疾病关联数据： 根据相关研究，肥胖儿童更容易出现呼吸系统问题。例如，肥胖儿童患哮喘的风险可能增加，且哮喘的严重程度可能与肥胖程度相关。 肥胖还可能影响儿童的肺功能测试结果，如降低肺活量等。 6. 综合影响： 儿童肥胖导致的呼吸系统疾病不仅影响儿童的呼吸健康，还可能对其生长发育、学习和生活质量产生负面影响。因此，预防和治疗儿童肥胖对于维护儿童的整体健康至关重要。 为了预防和治疗儿童肥胖及其导致的呼吸系统疾病，建议采取以下措施： （1） 均衡饮食：确保儿童摄入足够的营养，同时避免过多摄入高热量、高脂肪和高糖分的食物。 （2）增加运动：鼓励儿童多参加户外运动和体育活动，增加身体活动量，促进脂肪消耗和身体健康。 （3） 定期体检：定期带儿童进行体检，监测体重、身高和呼吸系统等指标的变化，及时发现并治疗问题。 （4）心理咨询：对于已经出现肥胖或呼吸系统疾病的儿童，提供必要的心理咨询和支持，帮助他们建立健康的生活方式和心态。
生长发育 2024-06-16阅读量2614
病请描述：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种有潜在致死性的睡眠呼吸疾病，其临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压，冠心病，糖尿病和脑血管疾病等并发症及交通事故，甚至出现夜间猝死。肥胖是OSAHS的重要危险因素。研究发现，体重超过标准20%的人群中，有三分之二患有OSAHS；而OSAHS患者中，有50%～70%为肥胖患者。肥胖特别是中心型肥胖者，可增加颈部、上呼吸道脂肪或软组织的沉积，从而诱发睡眠时上气道塌陷及呼吸暂停。此外，肥胖患者睡眠时呼吸控制功能低下，在OSAHS的发生中也起重要作用。随着体重降低，上呼吸道的开放性得以改善，OSAHS会相应减轻。因此，控制体重是OSAHS重要的治疗措施之一。
微医健康 2022-09-06阅读量1651
病请描述：阴茎异常勃起它是一种疾病，在医学概念上是这样认为的，是在没有性欲还没有性刺激的状态下，阴茎的勃起持续超过6个小时，叫阴茎异常勃起。 常见原因 原因总述：阴茎异常勃起主要分为两个类型，低流量型的主要原因包括血细胞性和血栓性因素、药物因素、肿瘤、神经因素、炎症、感染以及其他特发性因素，高流量型则多有会阴部或阴茎的外伤史，由损伤导致。 症状起因：1、低流量型阴茎异常勃起的病因（1）血细胞性和血栓性因素镰状细胞贫血是最常见的儿童低流量型阴茎异常勃起的原因，主要是由于镰状细胞导致白膜下小静脉阻塞，阴茎静脉回流障碍引起。地中海贫血及球形红细胞增多症可引起血液黏滞性过高，阴茎静脉回流受阻而引起此病。白血病也是引起阴茎异常勃起的原因之一，可能与白细胞计数增多引起血液黏稠度增常加有关。 （2）药物因素药物因素是最常见的成人低流量型阴茎异常勃起的原因。由于阴茎海绵体内药物注射的广泛应用，使得低流量型阴茎异常勃起的发生率明显增加。抗抑郁药、镇静剂和一些抗高血压药物，滥用可卡因、大麻、酒精等，也可引起阴茎异常勃起。 （3）肿瘤一些盆腔肿瘤和阴茎异常勃起的发生有关，如膀胱癌、前列腺癌、尿道癌和转移至阴茎的肿瘤等。阴茎癌的直接浸润以及腹膜后纤维化，均可压迫血管，阻断阴茎静脉回流。 （4）神经因素传染病（如梅毒感染）、脑瘤、癫痫、中毒、脑外伤、脊髓损伤等可能影响神经系统的勃起中枢；脊髓损伤患者，特别是高位脊髓损伤患者，容易发生阴茎异常勃起；极少数椎管狭窄患者，比如马尾压迫综合征也可发生间断性阴茎异常勃起。 （5）炎症和感染盆腔感染导致血管神经束受压也是引起低流量型阴茎异常勃起的原因之一。 （6）特发性因素原因不清，而且多为低流量型阴茎异常勃起。 2、高流量型阴茎异常勃起的病因大多数高流量型阴茎异常勃起患者有会阴部或阴茎外伤史。 阴茎海绵体动脉与海绵体窦形成异常血管通道，使动脉灌流和静脉回流功能失衡，阴茎海绵体内血液的高灌注率和低流出率是高流量型阴茎异常勃起的发病机制。 常见疾病 镰状细胞贫血、地中海贫血、球形红细胞增多症、白血病、膀胱癌、前列腺癌、尿道癌、转移癌、阴茎癌、梅毒感染、脑瘤、癫痫、中毒、脑损伤、脊髓损伤、马尾压迫综合征、椎管狭窄、盆腔感染、会阴部外伤、阴茎外伤、低流量型阴茎异常勃起、高流量型阴茎异常勃起等。 体格检查 1、阴茎检查阴茎硬度、温度、触痛程度和颜色变化等是阴茎异常勃起的重要体征。 查体要注意阴茎上是否可触及海绵体搏动。 低流量型阴茎异常勃起患者的阴茎勃起硬度为4级，皮温较低、颜色暗紫，疼痛明显，很少能触及海绵体搏动。 而高流量型异常勃起患者阴茎勃起硬度多为2～3级，皮温稍高，阴茎上可触及海绵体搏动，疼痛不明显。 2、腹部、会阴部和肛诊检查偶尔可发现这些部位的创伤或恶性肿瘤的证据。 实验室检查 1、血液学检查白细胞计数和分类、血小板计数检查可发现血液病患者，同时帮助判断是否存在急性感染；镰状细胞贫血患者的网织红细胞计数升高；血红蛋白电泳有助于诊断镰状细胞贫血或其他血红蛋白病。 2、阴茎海绵体内血气分析是区分低流量型和高流量型阴茎异常勃起的可靠诊断方法之一，应尽早检查。 低流量型阴茎异常勃起患者阴茎海绵体内血液黏稠，由于缺氧而呈黑紫色，血量少，甚至难以抽出，血气分析的典型表现为PO<30mmHg，PCO>60mmHg；高流量型阴茎异常勃起患者阴茎海绵体内血液充足，鲜红色，血气分析结果与正常动脉血相似，PO>90mmHg，PCO<40mmHg，pH为7.4。 影像学检查 1、彩色多普勒超声检查多取平卧或截石位，是鉴别低流量型和高流量型阴茎异常勃起的另一个可靠诊断方法，在没有明显延迟患者治疗的情况下，可作为血气分析之后的诊断选择。 低流量型阴茎异常勃起患者的海绵体动脉和海绵窦血流速度缓慢或消失；而高流量型阴茎异常勃起患者的海绵体动脉和海绵窦有正常或高流速的血流，有时可显示海绵体动脉周围高速的动脉血湍流现象和动脉-海绵体瘘。 彩色多普勒超声可以评估阴茎海绵体结构状态，可能发现阴茎海绵体动静脉瘘或者假性动脉瘤，有助于确定损伤部位，为进一步血管造影和栓塞做准备。 2、动脉造影动脉造影是一项有创检查，主要用于高流量型阴茎异常勃起。 目前多采用高选择性阴部内动脉造影术，用于阴茎海绵体动脉瘘和假性动脉瘤的确定和定位诊断，还可同时为需要介入治疗的患者施行动脉栓塞术。 3、MRI如果有神经系统体征，需作大脑或相应脊髓节段的MRI。 诊断原则 阴茎异常勃起的诊断并不困难，可根据阴茎持续勃起，局部不适感，无性欲，试图进行性生活则感到疼痛，可明确诊断。 诊断重点是搞清原因及分型。 在诊断时，要详细询问病史，包括阴茎勃起的原因，持续时间，最近用药情况以及有否阴茎海绵体内注射药物等。 鉴别判断 1、高流量阴茎异常勃起少见，绝大多数是由于会阴部或阴茎外伤引起动脉与海绵体组织间形成了瘘管。 高流量型阴茎异常勃起抽吸出的血液外观鲜红色，血气测定结果与动脉血一致，二维超声扫描和脉冲多普勒超声分析显示阴茎背动脉和阴茎深动脉血流良好，明显高于正常人阴茎松弛状态时的血流水平。 其是由于动脉灌注量失去调节所致，多用手术治疗。 2、低流量阴茎异常勃起临床常见，近半数是特发的，另一部分常与口服或局部注射药物，血细胞性或血栓性因素有关。 低流量型阴茎异常勃起抽吸的血液暗红色，较黏稠，血气分析呈低氧、高碳酸血症、酸中毒表现，超声检查海绵体动脉血流缺失，严重的低流量型阴茎异常勃起类似于急性骨筋膜室综合征。 其主要是静脉回流严重受阻，可用保守治疗。 在发病初期，海绵体抽吸的血液呈鲜红色或脉冲多普勒超声存在动脉搏动，并不能完全排除低流量型阴茎异常勃起，尤其在海绵体注射血管活动性药物诱发的阴茎异常勃起的病例。 此时应给予α-肾上腺受体兴奋剂做进一步鉴别，注药后阴茎持久性消肿说明是静脉阻塞型异常勃起（低流量型），暂时性消肿提示（高流量型）阴茎异常勃起。 治疗原则 阴茎异常勃起应做急症处理，保守治疗疗效欠佳，一般主张手术治疗，治疗成功的标志主要为恢复海绵体循环、异常勃起消退、保存性功能。
吴玉伟 2021-05-11阅读量1.2万
病请描述： 2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型 冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区 及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病 已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病， 按甲类传染病管理。 随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型 冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》进行了修订。 一、病原学特点 新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒 呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径 60-140nm。其基因特征 与 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙 蝠 SARS 样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达 85%以上。 体外分离培养时，2019-nCoV 96 个小时左右即可在人呼吸道 上皮细胞内发现，而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系中分离培养 需约 6 天。 对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 分钟、 乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均 可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。 二、流行病学特点（一）传染源。 目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症 状感染者也可能成为传染源。 （二）传播途径。 经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和 消化道等传播途径尚待明确。 （三）易感人群。 人群普遍易感。 三、临床特点 （一）临床表现。 基于目前的流行病学调查，潜伏期 1-14 天，多为 3-7 天。 以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、 流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼 吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综 合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能 障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热， 甚至无明显发热。 轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。 从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患 者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病 例症状相对较轻。（二）实验室检查。 发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数 减少，部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高； 部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白（CRP） 和血沉升高，降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高、外周血 淋巴细胞进行性减少。 在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本 中可检测出新型冠状病毒核酸。 （三）胸部影像学。 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进 而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变， 胸腔积液少见。 四、诊断标准 （一）疑似病例。 结合下述流行病学史和临床表现综合分析： 1.流行病学史 （1）发病前 14 天内有武汉市及周边地区，或其他有病 例报告社区的旅行史或居住史； （2）发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区， 或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； （3）聚集性发病； （4）与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒 感染者是指病原核酸检测阳性者。2.临床表现 （1）发热和/或呼吸道症状； （2）具有上述肺炎影像学特征； （3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计 数减少。 有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意 2 条。 （二）确诊病例。 疑似病例，具备以下病原学证据之一者： 1.呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠 状病毒核酸阳性； 2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型 冠状病毒高度同源。 五、临床分型 （一）轻型。 临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。 （二）普通型。 具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。 （三）重型。 符合下列任何一条： 1.呼吸窘迫，RR≥30 次/分； 2.静息状态下，指氧饱和度≤93%； 3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg （1mmHg=0.133kPa）。（四）危重型。 符合以下情况之一者： 1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气； 2.出现休克； 3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。 六、鉴别诊断 主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病 毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性 肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。 此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺 炎等鉴别。 七、病例的发现与报告 各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑 似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师 会诊，仍考虑疑似病例，在 2 小时内进行网络直报，并采集 标本进行新型冠状病毒核酸检测，在确保转运安全前提下尽 快将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密 切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时 进行新型冠状病毒病原学检测。 疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间 至少间隔 1 天），方可排除。 八、治疗 （一） 根据病情确定治疗场所。1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件 的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊 病例可多人收治在同一病室。 2.危重型病例应尽早收入 ICU 治疗。 （二）一般治疗。 1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、 电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱 和度等。 2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝 酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，动脉血气分析，有条 件者，可行细胞因子检测，复查胸部影像学。 3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经 鼻高流量氧疗。 4.抗病毒治疗：目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。 可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次 500 万 U 或相当剂量， 加入灭菌注射用水 2ml，每日 2 次）、洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次 2 粒，每日 2 次，或可加用利巴韦林 静脉注射（成人每次 500mg，每日 2 次）。要注意洛匹那韦/ 利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应， 同时要注意和其它药物的相互作用。 5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤 其是联合使用广谱抗菌药物。 （三）重型、危重型病例的治疗。 1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症， 治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。 2.呼吸支持： (1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时 评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解 (2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标 准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使 用高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而，此类患者使用无创 通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2 小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创 机械通气。 (3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气 量（4-8ml/kg 理想体重）和低吸气压力（平台压<30cmH2O） 进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通 气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在 人机不同步，从而无法控制潮气量，或出现顽固性低氧血症 或高碳酸血症时，应及时使用肌松药物。当病情稳定后，应 尽快减量并停用肌松药物。 (4)挽救治疗：对于严重 ARDS 患者，建议进行肺复张。 在人力资源充足的情况下，每天应进行 12 小时以上的俯卧 位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑 体外膜肺氧合（ECMO）。 3.循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使 用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。 4.其他治疗措施 可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情 短期内（3～5 日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于 甲泼尼龙 1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于 免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必 净 100ml/次，每日 2 次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维 持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下，对 有高炎症反应的危重患者，可以考虑使用体外血液净化技术； 有条件时可采用恢复期血浆治疗。 患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。 （四）中医治疗。 本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可 根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方 案进行辨证论治。 1.医学观察期 临床表现 1：乏力伴胃肠不适 推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液） 临床表现 2：乏力伴发热 推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、 疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒） 2.临床治疗期 （1）初期：寒湿郁肺 临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力， 胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。推荐处方：苍术 15g、陈皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、 草果 6g、生麻黄 6g、羌活 10g、生姜 10g、槟郎 10g （2）中期：疫毒闭肺 临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰， 腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄 腻或黄燥，脉滑数。 推荐处方：杏仁 10g、生石膏 30g、瓜蒌 30g、生大黄 6g（后下）、生炙麻黄各 6g、葶苈子 10g、桃仁 10g、草果 6g、槟郎 10g、苍术 10g 推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂 （3）重症期：内闭外脱 临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神 昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。 推荐处方：人参 15g、黑顺片 10g（先煎）、山茱萸 15g， 送服苏合香丸或安宫牛黄丸 推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液 （4）恢复期：肺脾气虚 临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无 力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。 推荐处方：法半夏 9g、陈皮 10g、党参 15g、炙黄芪 30g、 茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g（后下） 九、解除隔离和出院标准 体温恢复正常 3 天以上、呼吸道症状明显好转，连续两 次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少 1 天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。 十、转运原则 按照我委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工 作方案》（试行）执行。 十一、医院感染控制 （一）严格执行标准预防。 医务人员按照标准预防原则，根据医疗操作可能传播的 风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体 表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作，最 大可能避免医院感染发生。 （二）医务人员个人防护。 1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。 2.预检分诊处：穿工作服、工作帽，戴医用外科口罩。 3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离 病房：日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣， 戴工作帽、医用防护口罩；采集呼吸道样本时，加戴护目镜 或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳 胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能 发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护 面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣）， 必要时佩戴呼吸头罩。 4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备， 禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。 5．医疗机构应合理安排医务人员的工作时间，加强症状 监测，出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。 （三）其他注意事项。 1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开，医务人员通 道应设置缓冲区。 2.戴手套不能替代手卫生。 3.患者及陪诊人员应佩戴口罩。
马彩毓 2020-02-05阅读量9851
病请描述：支气管镜检查的目的是为了获取病理细胞学标本；其次可以判断肿瘤在气管、支气管腔内的生长范围，以帮助确定是否可以手术或者是否需要局部放疗；第三，对于有咯血的患者，还可以观察气管或者支气管腔内哪里有出血的部位，如果出血量多，还可以进行局部止血治疗。最后，可以通过纤维或者电子支气管检查鉴别诊断肺部疾病，以进一步排除结核等。当然，并不是所有支气管疾病患者都适合进行支气管镜检查，这项检查也有一些禁忌证，包括低氧血症及高碳酸血症、肺功能极度低下、心血管功能或血流动力不稳定，如低血压、高血压、心绞痛未控制、近期(3〜6个月）急性心肌梗死、严重心律失常、哮喘发作，一般情况极度衰竭、活动性大咯血、不能纠正的出血倾向、严重的上腔静脉综合征、主动脉瘤患者、气管部分狭窄，估计纤维支气管镜不能通过，可导致严重的通气障碍、尿毒症、血尿素氮高于30mg/dl、血肌酐高于3mg/dl(活检时可发生严重的出血）、严重的肺动脉高压(活检时可发生严重的出血）。因此，对于上述患者，在就诊时一定要告诉接诊的医生这些疾病病史，以便医生做出合理的判断，采取更安全的措施进行检查以明确诊断
李建雄 2019-10-26阅读量8798
病请描述： 后腹腔镜下肾癌根治术出现至今已有十多年历史，随着腹腔镜设备的改进和技术的提高，目前已被医患双方广为接受[1,2]。2006年12月至2008年3月，我院泌尿外科采用后腹腔镜肾癌根治术治疗早期肾癌共61例，术中对某些操作步骤进行了改进，有效提高手术安全性和可靠性，现报告如下。 临床病例资料复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科张海梁 本组61例均为早期肾癌患者，男43例，女18例；年龄25～71岁，平均47.3岁。左肾癌34例，右肾癌27例。经CT或MRI证实肾脏肿瘤，经体格检查、胸部X线、B超等排除远处转移。心、肺、肝等器官的功能无异常，增强CT或静脉肾盂造影证实对侧肾脏功能良好。术后病理：肾透明细胞癌57例，多房囊性肾细胞癌1例，嫌色细胞癌1例，乳头状癌1例，肉瘤样癌1例。肿瘤大小3.2～8.7cm（平均4.9cm），其中T1aN0M0期41例，T1bN0M0期17例，T2N0M0期3例。 方法 1 手术器械 Olympus腹腔镜器械1套（包括30度自动对焦电子镜），强生超声止血刀，50 ml注射器，F20双腔气囊导尿管，8寸乳胶手套，乳胶食管套，保温杯，60摄氏度温热生理盐水，双腔乳胶引流管。 2 手术步骤 气管插管全身麻醉，取健侧卧90度位，充分升高腰桥。常规消毒铺巾。以左侧肿瘤为例。于左腋后线肋脊角下2cm处水平切开皮肤2～3cm（A点），用大血管钳钝性分开腰背筋膜进人后腹腔间隙，用食指伸入间隙由后向前推开腹膜，分离腹膜后间隙，经此切口放人自制气囊扩张器（F20双腔气囊导尿管头部套以8寸乳胶手套中指，再于乳胶手套外套以乳胶食管套，于乳胶手套中指根部粗线扎紧），通过导尿管用50 ml注射器注入空气至少800mL扩张腹膜后间隙，保留气体5分钟完成后腹腔操作空间建立。从A点伸入食指，在食指的引导和保护下分别于腋中线髂前上棘（B点）和腋前线肋缘下（C点）做切口，A、B、C三点分别置人12mm、12mm和5mm直径的Trocar，A点为超声刀、钛夹钳或Hem-o-lok钳的操作孔，B点放置30度自动对焦电子镜，C点为分离钳、无损伤抓钳或吸引器的操作孔。后腹腔内以气腹机持续充入二氧化碳气体，压力维持在15mmHg左右。首先检查后腹腔有无腹膜和脏器损伤、操作孔穿刺点出血等，调整Trocar的深度合适并固定。识别腰大肌，充分剥除肾周筋膜外脂肪和腹膜外脂肪，仔细识别腹膜和肾周筋膜的分界，即腹膜返折线。判断肾脏位置，于近肾脏上极水平沿肾脏和腰大肌夹角处切开侧锥筋膜约2~3cm，转向腹膜面弧形切开此筋膜至腹膜附近，仔细辨别腹膜后，以无损伤抓钳轻压肾脏，可显露腹膜和肾周筋膜之间的间隙，用超声刀在肾周筋膜和腹膜间由上而下锐性加钝性分离，注意保护腹膜勿穿孔（如果肿瘤位于右肾，此处侧推开腹膜后可见十二指肠和下腔静脉，注意重点保护，可使用超声刀背钝性推开分离，分离时尽量动作轻柔，缓慢进行），直至显露肾门和肾脏上下极。腹膜面处理满意后，由之前打开的侧锥筋膜进人腰大肌腰方肌前间隙，沿腰大肌与肾周筋膜之间用超声刀锐性分离，尽可能将肾脏推向腹侧，充分暴露肾脏背侧，直至显露肾门和肾脏上下极。沿肾脏背侧于肾上极上方切开肾周筋膜，探查肾上腺下缘，如肾上腺无异常，应予以保留。沿肾上腺下缘下0.5cm处以超声刀锐性切断肾周脂肪，此处小血管较多，尽量使用超声刀的凝切功能（左侧肾上腺底部有肾上腺中央静脉汇人左肾静脉，应仔细分离后以钛夹夹闭并切断），完全游离肾脏上极后使肾脏腹侧和背侧分离会合。于肾下极下方充分分离后，肾周筋膜会合成条索状，于此处打开可见内含的输尿管和性腺静脉，分别游离后以钛夹夹闭并切断。将肾脏向上掀起，沿输尿管和腰大肌间分离直达肾动、静脉。打开血管鞘充分游离肾动、静脉各2~3cm，Hem-o-lok结扎锁近肾端1枚、远肾端2枚夹闭先后夹闭并剪断肾动、静脉。标本下。经12mm直径Trocar置人标本袋，将标本置人袋中暂放在髂窝处。检查创面和肾蒂区无活动性出血（降低气腹压力，确保在常压下也无活动性出血）后，由A点向B点方向扩大切口长约5~7Cm，将标本袋取出，再次检查创面无活动性出血，于B点放置引流管至肾上腺下缘，缝合关闭切口。 3 术中和术后观察 术中重点观察评估术中肠管损伤发生率、大血管损伤发生率、手术时间和术中出血量；术后重点观察术后引流量总量和术后住院时间。 结果 61例后腹腔镜肾癌根治术平均手术时间为70min（45~155min），术中出血平均为65ml（20～170ml），无输血；术后引流量20～200ml，平均65ml，术后住院时间3~15天，平均4.6天。术中并发症3例：术后术侧下腹部皮下气肿1例，保守观察后自行消退；下腔静脉损伤1例，破裂口位于右肾静脉下腔静脉入口处，术中以钛夹和Hem-o-lok结扎锁夹闭破口，未转开放，术后未发生继发性渗血；十二指肠损伤1例，后腹腔镜肾癌根治操作结束后一期开放修补十二指肠，留置胃管，术后禁食，使用生长抑素和质子泵抑制剂十天，术后2周拔除肾窝引流管，患者饮食、二便无异常，出院。 术中未发生肾动脉、腹主动脉、肝脏、脾脏、胰腺、结肠和膈肌等脏器损伤。 讨论 后腹腔镜肾癌根治术已经成为早期肾癌的标准手术治疗方法之一，得到广泛运用。T1N0M0期肾癌是目前公认的腹腔镜肾癌根治术的手术适应证，因其具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，且多中心、大样本、随机对照研究表明其与开放手术的远期疗效相当，患者5年生存率无差别[3,4]。 后腹腔镜肾癌根治术对肿瘤大小并无严格限制[5]。T2期表面无粗大血管者或T3期肿瘤体积不大，仅有肾上腺侵犯或突破肾包膜范围较小者，也可采用腹腔镜进行手术根治。不建议对肿瘤表面粗大血管多、肿瘤突破肾包膜范围广、肿瘤侵犯肾静脉（癌栓）者进行腹腔镜手术，因为术中出血几率较大，肿瘤与周围器官粘连较广泛，大血管撕裂可能大，且有可能造成肿瘤破裂违背无瘤原则而发生肿瘤种植。本组中3例T2期肿瘤，术前依据肾脏增强CT，未见明显肾脏表面粗大血管，与术中实际所见相似，可以认为，增强CT对判断术式选择有一定指导意义。 30度自动对焦电子镜的使用提供了更清晰更宽阔的手术视野。以往的腹腔镜镜头无自动对焦功能，不能自动镜头加热除雾，术中经常需要频繁取出镜头擦拭，一定程度上干扰了手术的顺利进程。使用电子镜后如果操作仔细，整个术中只需擦镜头一至两次，使手术连续性更好；并且显示精细程度也更高，对血管的处理也有帮助。 腹膜后间隙建立的成功与否也对手术有一定影响。我们自制的气囊扩张器能够很好地建立足够大的后腹膜间隙，一般需注入气体至少800ml，根据患者人体大小适当补充。有了足够宽大的操作空间，术者可以几乎在任何角度进行直视下分离，减少了手术副损伤。对于肿瘤较大或肾脏较大的患者，宽大的腹膜后空间更显其必要性。自制气囊扩张器制作步骤简单，并不会增加手术时间，反而可能缩短手术操作时分离腹膜外间隙的时间。有学者认为，气囊扩张法容易造成对肾肿瘤的挤压，增加了肿瘤血行扩散的危险性，但并没有循证学依据证明这一点，而后腹腔镜与经腹腹腔镜肾癌根治术后的患者生存率以及术后复发率均相似，并无统计学差异[3,4]。 以往单纯使用橡胶手套制作的气囊扩张器扩张过程中经常出现破裂，而破裂的橡胶碎屑有可能造成腹膜后异物残留形成潜在的感染病灶[6]。我们对气囊扩张器进行了小小的改进，在原有导尿管头部套橡胶手套的基础上，再于手套外套上橡胶食管套，气囊破裂的几率大大降低。本组中仅1例出现气囊破裂，发生率不到2%。 后腹腔镜肾癌根治术中最主要的并发症是大血管的损伤和术中及术后出血[7]。 我们提倡术中全程使用超声刀分离整个肾脏四周，可以有效减少术中出血，保证术野清晰，有利于手术的顺利进行。不提倡过多的钝性分离，即便是在开放手术中最常用钝性分离的区域，如肾脏背侧腰大肌表面和肾脏腹侧腹膜面。因为钝性分离必然会有小血管破裂，腹腔镜下少量的出血就会干扰视野，未出血时凝住并切断血管非常容易，而血管破裂后再凝住止血要相对困难得多。有条不紊地分离并不会减慢手术的进程，相反，反复止血的时间也相当可观。而且，由于术中止血彻底，术后创面的渗血也较以往的开放手术明显减少。 对于分离肾脏的步骤，不同术者会有不同的习惯。有人提倡先找到肾动脉并夹闭后再分离肾脏四周，这样或许可能有助于减少术中出血[8]。对于较瘦的患者，肾蒂通常非常容易清晰显露，这时可以选择首先根据肾动脉搏动的位置找到肾蒂，Hem-o-lok结扎锁夹闭肾脏动、静脉后，再分离肾脏四周。但对于肥胖的患者，因其肾周脂肪多，而且脂肪多呈颗粒状，在尚未解剖肾脏四周时分离肾动脉并不十分安全，因为此时术者只能看到部分肾血管，没有办法很好地显露并控制肾蒂，一旦分离时出血，止血过程比较盲目，有增加血管损伤的可能。因此我们对肥胖的患者采取最后处理肾血管的方式，有利于直视下分离、夹闭和剪断肾血管，即便有1例下腔静脉发生破裂，也可在直视下清晰地看清并夹闭破口。另外，我们常规先充分游离肾脏腹膜面后，再分离肾脏背侧，因为如果先将肾脏背侧的筋膜完全打断，肾脏就失去了背侧筋膜的张力而紧贴腹膜，分离难度大大增加，可能会造成腹膜的破损。在游离肾脏腹膜面时，有一个简单有效的步骤经常会被忽视，就是充分剥除肾周筋膜外脂肪和腹膜外脂肪。通过腹腔镜的放大效应，可以较为清晰地辨别腹膜和肾周筋膜，有助于保护腹膜的完整性。我们提倡先充分游离肾脏腹膜面，腹膜面的分离一定要轻柔，可将分离钳换成无损伤钳，尽量避免钝性分离，减小腹膜张力，因为腹膜确实很薄弱，有一定外力就会破裂。腹膜一旦破裂，二氧化碳将进入腹腔，一来有增加患者发生高碳酸血症的可能性[9]，二来腹膜会鼓起凸向腹膜后间隙，干扰术野的暴露，虽然可以在腋前线另置一个Trocar帮助术者挡住腹膜，但会增加手术操作步骤，并且可能会在处理肾上极时干扰术者操作。对于腹膜破损后鼓起，我们的方法是使用吸引器由破损口伸入腹腔，吸去腹腔内积气后可有效降低腹腔内压力，重新暴露操作野。 肾动、静脉的处理应当是肾癌根治术的难点和重点，无论是对于腹腔镜手术和开放手术。我们的步骤是，在剥除肾血管表面的脂肪组织后，打开肾动脉表面的血管鞘，显露肾动脉，可以用无损伤钳充分游离（一般情况下，肾动脉比较结实，可以适当用力分离）。通常在后腹腔镜下所见的肾静脉位于肾动脉的内侧，部分静脉壁被肾动脉遮挡，因此只有先夹闭剪断肾动脉后才能安全地处理肾静脉。对于肾静脉的分离一定要轻柔，因其管壁非常薄弱。分离左肾静脉时应注意肾静脉下方汇入的生殖静脉和从上方汇入的肾上腺中央静脉；右肾静脉较短，在看清肾静脉下腔静脉入口后应尽量向肾门方向游离肾静脉，有利于Hem-o-lok结扎锁夹闭肾静脉。实践证明，相比内镜下直线切割器（ENDO-GIA），Hem-o-lok结扎锁封闭血管更牢靠，且操作更为简便自由，避免了ENDO-GIA夹闭切割血管时可能的撕扯、夹闭血管不全和误伤周围血管等并发症[10-12]。如果运用得当，Hem-o-lok结扎锁的安全性非常高，本组无1例出现术后Hem-o-lok结扎锁脱落导致大出血的情况。 肾周围脏器（如十二指肠、肝脏、结肠、脾脏、胰腺等）损伤并不多见，文献报道其发生率约为2%[13,14]。本组中未发生肾动脉、腹主动脉、肝脏、脾脏、胰腺、结肠和膈肌等脏器损伤，但有1例十二指肠损伤。十二指肠位于腹膜后，紧贴右肾，无论在开放手术和腹腔镜手术中都有可能损伤，应小心保护，仔细分离。腹腔镜下的十二指肠损伤一般较小，可以一期缝合修补，为避免狭窄，以横形缝合为宜；术后需充分鼻胃管减压和腹膜外引流，同时早期营养支持，使用生长抑素和制酸剂，有利于损伤早日愈合。 参考文献： [1] Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Uol.1993;149:103-105. [2] 马潞林, 黄毅, 田晓军, 等. 后腹腔镜根治性肾癌切除术[J]. 中华泌尿外科杂志. 2005;26(3):157-159. [3] Andrew J, Yan Yan, Jaime L, et al. Long-tern follow-up after laparoscopic radical nephrectomy. J Uorl.2002;167:1257-1262. [4] Yoshinari O, Tsuneo K, Ryohei H, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five year experience. Urology.1999;53:280-286. [5] Michel S, Lauernt S, Philippe S, et al. Multi-institutional study of complications in 1085 laparoscopic urologic procedures. Urology.2001;58:899-903. [6] Gaur DD. Retroperitoneoscopy: the balloon techniqur. Ann R Coll Surg Engl.1994;76:259-263. [7] Jeffery AC, Ono Y, Ralph VC, et al. Lapaorscopic nepherctomy for renal cell cancer: evaluation of efficacy and safety: a multicenter experience. Urology.1998;53:773-777. [8] 马潞林, 黄毅, 田晓军, 等. 后腹腔镜根治性肾癌切除术[J]. 中华泌尿外科杂志.2005;26(3):157-159. [9] Wolf JS Jr, Monk TG, McDougall EM, et al. 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张海梁 2018-08-23阅读量7587
病请描述： 1、 手术适应征：1995年1月至2007年6月，肺移植的主要适应征是慢性阻塞性肺病（COPD,36%）、原发性肺纤维化（IPF，20%）、囊性肺纤维化（CF，16%）、α1抗胰白酶缺乏性肺气肿（AAT，8%）。1990年，特发性肺动脉高压占肺移植受者的12%，但在2006年却仅占2%；相反，IPF从2000年的15%跃到2006年的26%。同时，肺移植受者为COPD患者的比例也有所下降。可见，肺移植的适应征比例在不断变化，其适应征综合起来大致可分为四大类：阻塞性肺病、限制性肺病（各种原因的肺纤维化等）、感染性肺病、肺血管疾病。上海市肺科医院胸外科谢冬 2、肺移植供者的选择供者选择的理想标准年龄<55岁吸烟史<20包/年胸片显示肺野清晰在FiO2=1.0、PEEP=5cmH2O时 PaO2>300mmHg无误吸或败血症无显著胸部创伤支气管镜检查无脓性分泌物痰标本革兰染色和培养无微生物插管时间<48h无心肺手术史但由于十几年来供肺紧缺矛盾日益尖锐，人们不断尝试突破这套过分苛刻的标准限制，尽可能增加供肺的数量。为区别起见，一般将符合该标准的供者称为“理想供者”或“标准供者”，而将有一项或数项不符合该标准的供者称为“边缘供者”或“延伸供者”。许多研究者报道了把边缘供者肺脏用于肺移植的临床经验，他们比较了边缘供肺与标准供肺在术后并发症、住院/住ICU天数、插管天数、移植肺功能、生存率等方面对受者影响，大多数得出了支持放宽选择标准的结论。不过，标准放宽的尺度不一，而且成败往往有赖于研究者的经验判断，这可能是一些成功经验在其他中心可重复性差的原因。“理想”标准苛刻，但是实践证明它的确安全可靠，由此标准向外延伸的程度只能靠实施者自己掌握了。 3、肺移植受者的选择由于目前还缺乏多中心大样本的随机对照实验研究，本节所列受者选择标准都是基于世界几个主要肺移植中心的回顾性研究，对临床过那个做仅供参考。（一）适应征文献报道的单肺移植适应征多达20多种（见下文），综合起来大致可分为四大类：阻塞性肺病、限制性肺病（各种原因的肺纤维化等）、感染性肺病、肺血管疾病。其中晚期肺纤维化呼吸衰竭是单肺移植最佳适应征，因为受者肺顺应性差，血管阻力大，因此灌注和通气阻力都大，行单肺移植后通气与灌注均倾向与移植肺，移植肺的通气与灌注将占优势，不会出现移植肺通气灌注比例（V/Q）失衡，可以最大程度发挥移植肺通气和换气功能，与肺气肿和慢性阻塞性肺病（COPD）相比，感染的问题也比较轻。从生理学和病理生理学角度来讲，双肺移植比单肺移植更为合理。终末期肺病患者双侧肺都严重受累，如果心脏功能尚好或心脏功能尚可恢复正常，则可行双肺移植，既可避免心脏移植的并发症，又可以节省一个供者的心脏。单肺移植操作相对简单省时、创伤小，但术后留下一侧病肺，呼吸运动、通气换气、血流动力学以及V/Q比例等都不理想，并且病肺还是一个潜在的感染源。随着肺移植的发展，单肺移植数量已经从早期阶段绝对优势，逐渐减少，2000年后全世界每年单、双肺移植数量已经持平，2002后双肺移植数量已经超多单肺移植。当然，对于一个具体的患者来说，究竟是做单肺移植还是做双肺移植，目前主要还是取决与有无合适供者和医师的判断。（二）选择标准理想的受者应当除终末期肺病外无其他脏器系统疾病，一般健康状态良好。通常单肺移植患者年龄<60～65岁，双肺移植<55～60岁。体重最好不要过高或过低，严重肥胖或营养不良都会影响手术的成功和恢复。身高过高或过低也不好，因为胸腔过大或过小都难以找到合适的供者，勉强移植影响效果。生活质量是预后的指标，可以概括为BODE指数：B指BMI，O为气道梗阻的程度（FEV1%）,D为气急程度（MMRC气急等级），E为运动能力（6 min步行距离，6-MWD）。BODE指数随BMI、FEV1%和6-MWD的降低而升高，并随MMRC气急等级的升高而升高。而BODE指数大于7的患者中位生存期约为3年，这部分患者移植后生存期可以延长。而BODE指数介于5-6之间的患者并不能在移植后延长生存，但可以作为后备受者登记，做好移植的准备。有研究则发现FEV1%<20%,DLCO<20%或均质性肺气肿的患者中位生存期也在3年左右，可以在移植后延长生存。肺移植的标准：⑴慢性阻塞性肺病：应用支气管扩张剂后FEV1%<25%预计值；病情恶化速度加快，FEV1%下降迅速，威胁生命；BODE指数7-10，或有下列至少一种情况：急性加重伴高碳酸血症（PaO2>50mmHg）、氧疗后仍有肺动脉高压和（或）肺心病、FEV1%<20%预计值，且DLCO<20%或均质性肺气肿。⑵ 弥漫性肺病：①组织学或影像学发现为IPF,并有一下任意一项：DLCO<39%预计值、6个月内FVC下降超过10%、6-MWD时动脉血氧饱和度下降至88%以下、HRCT发现蜂窝样改变（纤维化评分>2）。②组织学发现为NSIP，并有以下任意一项：DLCO<35%预计值、随访6个月内FVC下降超过10%或DLCO下降超过15%。③其他类型DPLP，出现肺功能和运动耐量严重降低，NYHA功能III到IV级并伴有下列任意一项：静息时低氧血症，PaO2<55mmHg、肺动脉高压、右心房压力超过15mmHg。⑶肺动脉高压：在积极药物治疗的情况下，持续NYHA功能III到IV级；6-MWD低于350m或下降；心脏指数低于2L/(min*m2)或右心房压力超过15mmHg；静脉Epoprostennol治疗或类似的疗法失败。 ⑷囊性纤维化/支气管扩张： FEV1%<30%预计值或迅速下降；体重快速下降；肺部疾病加重，需要收入ICU治疗；肺部感染需要抗感染治疗的跑了增加；难治性或反复性发作性气胸；反复咯血，介入治疗不能控制；PaCO2>55mmHg或PaO2<55mmHg；继发性肺动脉高压；20岁以下的年轻女性患者。成人肺移植受者的术前诊断与移植术式（1995-2007年6月,ISHLT资料）术前诊断单肺移植(n=9,017)双肺移植(n=10,775)总计（n=19,792）COPD4,549(50%)2,637(24%)7,186(36%)特发性肺间质纤维化2,497(%)1,472(14%)3,969(20%)囊性肺纤维化169(1.9%)3.049(28%)3.218(16%)a1-抗胰蛋白酶缺陷性肺气肿644(7.1%)865(8.0%)1,509(7.6%)原发性肺动脉高压67(0.7%)622(5.8%)689(3.5%)结节病191(2.1%)324(3.0%)515(2.6%)支气管扩张35(0.4%)519(4.8%)554(2.8%)淋巴管平滑肌增多症64(0.7%)130(1.2%)194(1.0%)先天性心脏病17(0.2%)138(1.3%)155(0.8%)(%)移植后阻塞性细支气管炎124(1.4%)109(1.0%)233(1.2%)非移植后阻塞性细支气管炎48(0.5%)114(1.1%)162(0.8%)再移植（非阻塞性细支气管炎）93(1.0%)81(0.8%)174(0.9%)结缔组织病61(0.7%)92(0.9%)153(0.8%)间质性肺炎29(0.3%)16(0.1%)45(0.2%)肿瘤6(0.1%)13(0.1%)19(0.1%)其他423(4.7%)594(5.5%)1,017(5.1%)
谢冬 2018-08-06阅读量5790