病请描述： 性行为疗法治疗性功能障碍 一、性行为疗法的概念 所谓性行为疗法，简称“性疗”，是基于性学家马斯特斯(Masters)和约翰逊(Johnsor)近二十多年性治疗工作经验，又经过Kapiccolo、 Lopiccolo等性学家的完善，形成的一套通过行为来治疗功能性男女性功能障碍的临床治疗方法。北京大学第三医院男科赵连明 性疗是医生对病人的治疗工作，目的是直接针对性功能障碍进行调练，完成作业，病人（夫妇一起）和医生对作业过程和感受进行公开讨论，交换调练思想、方法或体验，以谋求使用最有效的性刺激，克服来自主观的或是客观的不利因素，消除恐惧，逐步恢复性功能，保持正常的性关系，使夫妻生活美满幸福。阴茎勃起功能障碍的患者通过性疗可以从一个旁观者变为性交的积极参与者，病人可以得到性快感；早泄的病人通过性疗，经过调练及性伴侣间的合作、交流，从而调整自己的射精反应；性冷淡的患者在积极的作业完成后可以找到有效的性刺激，集中精力得到正常的性快感；阴道痉挛的患者进行性疗后，达到了性交的目的，可以从痛苦中被解救出来。 二、方法 我们介绍的是马斯特斯和约翰逊论述的方法。要求夫妇共同进行2-3周的紧张治疗，每天进行辅导。根据我们预先的实验，给作业制定了一套特殊的、详细的办法，并坚持这样做，这个办法就是七个作业。将每个作业的规定和过程及作业反应作记录，待全部辅导完成后将作业记录本交给患者本人保存。作业规定是以通常的辅导形式写成的，都是与最常见的性功能障碍有关的形式，如阴茎勃起障碍、早泄、性冷淡等。根据障碍的性质，有部分练习要特别注意，另一部分则相反，往往可以酌情免去这一练习。 性功能障碍的夫妇要明确性活动的最终目的就是夫妻两人都能得到性满足。作业中常常由于性交不成功引起双方不安，使不愉快的紧张情绪取代了良好的情绪，为此干扰了亲昵爱抚，分散了注意力。 在做治疗作业时，首先应该改变夫妻间的情绪，改善这种情绪发的办法是延长爱抚触摸时间。应该在良好的条件下进行作业（关上门，暖和舒适，柔和的光线，愉快的音乐），一天一小时。夫妻应创造一个相互理解的气氛和愉快的心情，力求以全力的关怀去吸引对方，如回忆生活趣事等。 【作业一】相互触摸动情区。男女充分暴露各自的身体。房子里的光线要柔和。其中一位，常是女性开始，仰卧下去，另一位则开始轻轻地抚摸着伴侣。用各种形式轻触，同时被触者逐渐地改变着自己身体的状态。这样重复三次，间隔5分钟。夫妻俩应尽量体验自己的感受，要完全屈从。开始不要去碰性器官和女方的乳房，应该循序渐进地触摸身体的这些动情区。 如果有的人不能把思想集中在触觉上，则白天做自我调练时，应注意要使自己的精力集中在自我感觉上（如紧张感、舒适感、平静的呼吸，腹部温暖感等等）。女方性冷淡者常用“下腹部感到暖和”引起性器官部位性的愉快感觉。 操练时不应分散思想去想一些与体验性感无关的事情。应善于表示自己的爱，要有高兴和激动地情绪。谈论忧虑和批评式的话是“性破坏”，即使是操练上的意见，也应放在作业之余去谈。此项作业对男女性功能障碍均是基本必做的作业。 【作业二】女性的性器官兴奋感觉。开始，夫妻应重复作业（一）1～2次，然后男方背靠墙或床，女方则背朝男方坐在他的两腿之间，将两腿绕过男方的腿自然垂下。男方开始轻轻用胸和大腿内侧揉摸女方，病开始用自己的手去抚摸同伴的双手；逐渐地把手移向自己的性器官——用能激起女方快感的方式进行。男方手的动作强度应随女方性兴奋的程度而变化，但开始赢慢而柔。如果女方有快感发生，手则会握紧，男方的手应加快，性器官的兴奋不应是长时间的“干燥”，如果女方性器官湿度不够，男方可在指头上抹些润滑油。 女方在体验男方逐一研究自己的小阴唇、阴蒂等性器官各部位的感觉时，一定要把自己的各种感觉充分表达出来，有时，直接靠近阴蒂是不愉快的，这时不要直接去刺激它，而要通过它周围的组织逐步感动它。此外，也可以用以下方式确定阴道口的感觉，如先小心地伸入一个指头或者两个指头，往里压，这样女方一般是不会达到性兴奋的。但如果她愿意“接近或贴紧（如两腿压紧，肌肉紧缩等等），这意味着她欢迎他的动作。如果这时女方有了性兴奋不要抑制它，要使其明显、自然地流露出来。一旦女方性兴奋来临，她则会变现出十分理解同伴。女方感到刺激阴蒂所产生的兴奋有时是有偏向性的。女方应确定自己的阴蒂受何种刺激时能更有利于性兴奋的到来，如果这一系列行为畅通无阻，性冷淡的女患者得到了相应的性兴奋，这样便促进了性交。此项作业更适合于女子性冷淡。 【作业三】男方阴茎刺激感。重复作业（一），培养一种愉快的心情，创造一个良好的环境。作业（三）开始，首先是男方仰卧，女方靠近男方，男方拉女方手至阴茎，女方用手刺激阴茎，直到他感到满足。操作时必须思想集中，愉快，但要控制程度，不要让他射精。此时男方要充分体验各部位的感受。在刺激阴茎时避免不愉快的触摸，可以先在阴茎头抹点润滑油。当有了足够的勃起时，女方停止一段时间刺激，并把男性伴侣的注意力从兴奋状态引开，让其阴茎勃起消失。然后再刺激、再勃起；再停止，再消失。反复三次，近半小时，男方应很好地体验性兴奋，体验阴茎勃起时的感觉。这套练习是男性性功能障碍的操练，效果良好，对女性性冷淡患者也有很好的疗效。 【作业四】阴茎兴奋地延长。每套作业前均应重复作业（一）。女方刺激阴茎直到射精（这需要男伴及时告诉女伴）。射精开始前有两个阶段：（1）男方预感到开药射精了便及时告诉女方，马上停止刺激和压住阴茎龟头。（2）无论采用什么方法都要控制射精。男方应学会判别第一阶段的感觉，并及时告诉女方以便停止刺激，等至性兴奋程度降低。 作业的目的是男性阴茎能经受起长时间的刺激（开始是女方的手，以后是在阴道里）而不射精。操作中男方应明确谈出自己的感受，学会及时采取措施，以便防止射精反应的“通过”。 防止射精的措施：（1）女方有力地压阴茎龟头2～3秒钟，然后放开手，使其处于静止状态。捏压及时且正确时，射精意向被压抑。此时勃起开始下降。（2）停止一切动作，让男方完全处于静止状态。等阴茎完全恢复了常态，大约半分钟左右，又可以继续开始刺激。这样反复3～4次。最好让阴茎射精。此项尤适合于阳痿、早泄等性功能障碍者。 【作业五】女方性器官和留在阴道里的阴茎接触时双方的感觉。男方达到了一定程度的性兴奋时，女方则面对男方坐在男方的大腿上，并在此位置刺激阴茎，女性性器官慢慢接近阴茎，如果此时女方并不感到紧张就主动用手拉阴茎至阴道口，让阴茎去刺激小阴唇、阴蒂。如果阴茎很坚硬，女方则把阴茎送进阴道。此时，夫妻俩仍然是安静的，并仔细体验此种状态时的感受。如阴茎勃起不坚了，便把它拿出来，从新给予刺激，使其坚硬后再放入阴道……如此反复。经过一些时间，女方可以开始进行摩擦动作，并集中思想去体验阴茎在阴道中的感觉。男方仍然安静地躺着不动，也不去满足女方的什么要求，一味地自己体味感觉既可。 这套作业要求把阴茎从阴道里拿出来数次放进去数次，当男方意识到要射精时马上通知女方，采取措施让阴茎勃起消失。这样反复中断摩擦三次，最后射精。作业期间应该排除急躁情绪。如果怕怀孕，可以采用有效的避孕措施。 【作业六】阴茎进入阴道时对阴蒂的刺激。让阴茎在进入阴道时达到性兴奋是作业的目的。做完第一套作业后，女方应将手向下移至阴茎，并停留于安静状态。此时男方用手刺激阴蒂，女方一旦出现了性兴奋便将男方手拿掉而进行摩擦动作，促使男方性兴奋达到高峰。在举推时阴茎必须触及阴蒂。要明确，刺激阴蒂常常可达到性兴奋的目的。如果对阴蒂和阴道同时采用配合性刺激则是大多数女性所渴求的。 在进一步作业中，男女双方同时感到性兴奋快到了。在女方刺激阴茎和把阴茎放到阴道里时，一般尚没有感觉出性兴奋，随之，女方的动作幅度变大，并以最大限度让阴茎刺激阴蒂。这时，夫妇俩性兴奋感很灵敏，给性满足创造了有力的条件。 【作业七】摩擦时配合刺激动作。一种性交方式是女方躺在男方身上，以两人的撞击动作进行性器官相互间的摩擦；另一种是女方在下的传统方式，即男方把阴茎放入阴道后两腿抬起放在女方两腿之外，女方两腿挺直，男方进行推举动作，时时碰撞阴蒂。性交时男方一般不要在女方尚未进入性兴奋状态时就进行快速推举，更不要在女方尚未到性兴奋时就射精。男方应考虑女方的需要，必要时可用试验过的方法延长性交时间，控制射精。如果女方这时也处于性兴奋状态，但快感比男方来得迟，那么男方射精后，仍可以继续刺激阴蒂，以使女方能达到性高潮而得到满足。 如果上述的作业完成顺利，可以考虑给患者多补充些操练方法，已达到经常性的性情绪，例如，夫妻俩可以用各种方法变换性交姿势，已达到更大的快感。 我们希望治疗作业成功地结束后，夫妻俩都因情感触动而感到快乐，甚至比性交更加快乐。这样，可以使他们长期相亲相爱，而不是仅仅限于短暂的情欲过程。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
赵连明 2019-09-05阅读量1.4万
病请描述：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是由烟曲霉引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性支气管哮喘（以下简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。目前全球ABPA的患病率为1.4~4.8/百万人口，而在哮喘和囊性纤维化的患者较为常见，其发病率分别为1%~2%和8%~10%。从2013年国际人类和动物真菌协会制定ABPA的诊断、分期标准到2017年中华医学会呼吸病学分会制定的ABPA诊治专家共识，临床医师对该病的重视程度不断上升，相关研究也逐年增多，虽然对ABPA的诊断、分期及影像学的认识已经明确，但治疗ABPA仍存在一定的困难，且缺乏规范可循，现就该病不同药物治疗方案的利弊及最新进展分类阐述。 ABPA的治疗目标包括控制症状、改善肺部影像、预防病情复发、避免支气管扩张和慢性肺曲霉病等并发症。治疗方案的选择需要考虑在抑制机体曲霉菌变态反应的同时清除气道内定植的曲霉菌，避免支气管及肺组织出现不可逆的损伤。 激素可通过抑制机体对曲霉菌抗原的变态反应，从而缓解哮喘症状、降低血清IgE水平、减少肺部浸润影、防止肺组织破坏和病情恶化。近30余年，激素始终是ABPA急性发作期治疗的主要药物。激素在ABPA治疗中的使用方法有口服、静脉和吸入3种方式。 1．口服激素： 目前有相当多的研究证实口服激素可有效抑制肺曲霉菌所引起的变态反应，从而改善预后。虽然口服激素的有效性得到了临床充分的肯定，但目前关于口服激素的使用剂量和疗程仍缺乏统一标准。既往推荐在ABPA急性期使用激素的方案有2种：（1）口服泼尼松0.5mg·kg-1·d-1，2周后改为隔日1次，6~8周后以5~10mg/2周逐渐减小用药剂量直至减停。（2）口服泼尼松0.75mg·kg-1·d-1，6周；0.5mg·kg-1·d-1，6周；之后以5mg/6周逐渐减小药物剂量，维持总疗程6~12个月。近期Agarwal等采用随机对照的方式对上述两种给药方案的效果及结局进行了比较，该研究规定第（1）种给药方案为"中等剂量组"，第（2）种给药方案为"高剂量组"，结果显示，中等剂量组的治疗有效性与高剂量组相似，但副作用比高剂量组明显减少。虽然治疗6周后高剂量组血清IgE水平较中等剂量组明显降低，但肺功能的改善及再次急性发作的时间2组并无明显差异。此外，少数患者对起始泼尼松0.5mg·kg-1·d-1反应不佳，此时需根据患者的具体情况增加激素的使用剂量。2017年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识，建议对Ⅰ期（新发的、活动性的ABPA）和Ⅲ期（复发活动性的ABPA）患者，泼尼松起始剂量为0.5mg·kg-1·d-1，2周；继以0.25mg·kg-1·d-1，4~6周，之后根据病情试行减量，一般以5~10mg/2周减量，并建议采用隔日疗法。综上，推荐泼尼松的起始剂量为0.5mg·kg-1·d-1，之后应根据患者的症状、总IgE水平、胸部影像学变化，评估是否调整激素的治疗量及治疗时间。对激素治疗的时机，目前尚无定论，0期（临床稳定和控制良好）患者应密切随访，但如果出现明显的临床症状、影像学或免疫指标的加重，尤其对伴有黏液嵌塞或因ABPA导致肺功能明显下降的患者，均应考虑激素治疗。Ⅰ期和Ⅲ期患者建议应用激素治疗；Ⅱ期（缓解期）患者是否需要激素维持治疗，目前尚缺乏相关研究；Ⅳ期（激素依赖）患者可能需要长期口服小剂量激素，但激素剂量和疗程亦缺乏相关研究，且在应用时需考虑长期应用激素带来的血糖升高、骨质疏松等副作用。 2．静脉激素： 对部分急性发作的Ⅳ期ABPA患者，口服激素及抗真菌治疗很难缓解患者症状，因此有研究探索了静脉激素冲击治疗对该类患者的应用价值，一般采用10~20mg·kg-1·d-1×3d，4周1次的激素冲击治疗方案，对ABPA合并囊性纤维化的Ⅳ期患者，口服激素及抗真菌治疗无效时，给予上述治疗方案，患者的症状及肺功能均得到改善。但该研究的样本量较小且缺乏随机对照，此外在持续激素治疗6~12个月时，患者会出现血糖升高等副作用导致治疗中断。因此，目前仍缺乏大样本研究评价静脉激素治疗在ABPA患者中的应用时机及有效性。 3．吸入激素： 吸入激素在哮喘中的应用价值已得到证实，且吸入治疗利于支气管局部达到较高的药物浓度，而减少激素的全身副作用，使吸入激素治疗在哮喘治疗中获得了十分重要的地位。但目前尚缺乏有力的证据支持吸入激素在ABPA患者中的应用。20世纪70年代的一项随机对照研究显示，吸入激素并不能改善ABPA患者的症状和肺功能。近年来，有专家推荐血清型ABPA可应用吸入激素治疗，但Agarwal等对21例血清型ABPA患者进行吸入高剂量激素（福莫特罗24μg 布地奈德1600μg/d）治疗，6个月后所有患者的哮喘样症状均未获得完全控制，且血清IgE水平甚至出现进行性上升；而在序贯口服激素治疗6周后，19例患者的哮喘样症状完全控制，血清IgE平均下降52.6%。因此吸入激素不能作为ABPA的首选治疗方案，但对于口服激素减量至≤10mg/d（泼尼松当量）的ABPA患者，联合使用吸入激素治疗可能有助于减少口服激素用量。
王智刚 2019-08-14阅读量1.1万
病请描述： 影响哮喘控制的因素很多，包括依从性、环境因素、药物因素和共患疾病等。一.依从性差 这是影响哮喘控制的最重要和最常见的原因之一，主要表现为：(1)担心激素不良反应而拒绝吸入糖皮质激素(ICS)治疗；(2)不能正确使用药物吸入装置；(3)不能客观、正确地评估和监测自己的病情，症状好转则自行减量或停药；(4)不能定期来医院复诊；(5)擅自采用所谓能"根治"哮喘的"验方"。二.环境因素 环境因素主要有过敏原、烟草烟雾、大气污染、职业性暴露，不能除去环境因素的影响，哮喘则难以控制。1．常见的过敏原： (1)室内外吸入性过敏原：尘螨、霉菌、花粉类[52]、蟑螂、动物皮毛和分泌物、丝织品、香料等；(2)食入变应原：鸡蛋、奶制品、肉制品、豆制品、海产品、水果、干果等；(3)接触性过敏原：化妆品、染发剂、油漆等。2．烟草烟雾： 母亲孕期吸烟、儿童主动(或被动)吸烟均可增加哮喘发病率。吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是导致重症哮喘的重要原因，吸烟使哮喘难以控制，并改变炎症进程。约35%急诊就诊的哮喘急性发作患者有吸烟史。吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更重、发作次数更多、肺功能减退更快。吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素治疗出现抵抗或反应降低，影响茶碱类药物的代谢，导致其半衰期较不吸烟者缩短50%左右。成人和儿童被动吸烟与哮喘疗效不佳有关。戒烟可以帮助哮喘患者控制症状，减少急性发作。3．大气污染： 大气中可吸入颗粒物(PM2.5)、氮氧化物、二氧化氮(NO2)、臭氧、二氧化硫(SO2)、二氧化碳(CO2)、酸性气溶胶、甲醛、燃料烟雾、涂料、化学物质(如挥发性有机物、氯气)和生物污染物(如内毒素)等，吸入气道后通过氧化应激损伤、炎症通路、异常免疫反应以及增强对过敏原的敏感性等机制，诱发和加重哮喘。随着空气污染程度的加重，哮喘症状加重、哮喘急诊率和住院率升高。越来越多的证据显示重症哮喘与大气污染密切相关。4．职业性暴露： 职业性致敏物多达300多种，工作环境中动物或植物蛋白类、无机及有机化合物类等(如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂)的尘埃或气体吸入气道后，通过过敏(如酸酐、谷物)或非过敏(如异氰酸盐)机制引发哮喘。随着工业不断发展，职业性哮喘的发病率会不断增高。9%～15%的成人哮喘患者与职业有关，职业暴露会使哮喘难以控制，避免职业暴露是防治的最重要措施。三.药物 药物可以诱发或加重哮喘，至今发现可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多，包括阿司匹林等抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药(NSAID)、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。其机制为药物过敏和药物反应两种类型。药物过敏指患者对某种药物产生不耐受或过敏反应，包括阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐、食物添加剂等，成人哮喘患者2%～25%对阿司匹林过敏。药物反应指因某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，包括NSAIDs、β受体阻滞剂、ACEI等。四.共患疾病影响哮喘控制的共患疾病很多。1．上呼吸道感染： 呼吸道病毒感染与哮喘发病、加重有关，其中呼吸道合胞病毒(RSV)感染是婴幼儿喘息发作最重要的危险因素，约占70%，其次为鼻病毒、腺病毒、变形肺病毒、博卡病毒。呼吸道合胞病毒感染与难治性哮喘有关。在成人，曲霉、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。2．鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉： 鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉在重症哮喘患者中十分常见，75%～80%的哮喘患者合并鼻炎-鼻窦炎/鼻息肉。54%的重症哮喘患有鼻窦炎，尤其是迟发性哮喘。哮喘共患鼻炎-鼻窦炎/鼻息肉(CRSwNP)比共患鼻炎-鼻窦炎无鼻息肉(CRSsNP)哮喘更难以控制。哮喘共患鼻息肉者急性发作率和住院率增高。比利时和中国的研究结果均显示，哮喘共患CRSwNP的患者嗜酸粒细胞炎症、嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)和髓过氧化酶(MPO)水平明显高于哮喘共患CRSsNP者，鼻炎-重症哮喘患者共患Th2免疫嗜酸粒细胞鼻息肉时，血清金黄色葡萄球菌肠毒素(SAEs)则会放大嗜酸粒细胞炎症及IgE的生成和浓度。鼻炎-鼻窦炎严重程度与哮喘气道炎症和肺功能异常有关，可能的机制有：(1)鼻部介质释放：上、下气道的炎症相似，炎症细胞渗出进入全身循环，在肺组织产生生物学作用，导致气道反应性增高；(2)鼻-支气管反射：鼻-鼻窦黏膜上皮受炎症刺激后，经过副交感神经的鼻-支气管反射，即"神经放大作用"而引起支气管痉挛；(3)鼻后滴漏直接作用：鼻黏膜的炎性产物通过口咽直接进入下气道，导致支气管平滑肌收缩或炎症加重，可刺激哮喘发作，加重气道炎症和阻塞；(4)纤毛清除功能受损：上下气道炎症使上皮细胞下的M-胆碱能神经受体暴露。治疗鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉能够改善哮喘控制，尤其是需要全身使用激素的重症哮喘。3．社会和心理因素： 英国的一项调查结果显示，贫困人群哮喘症状发生频率和严重程度均较高。美国调查过敏性哮喘患病率的研究结果显示，低收入哮喘患者住院率和病死率更高。哮喘是身心疾病，受生物学(身)、精神心理学(心)和社会诸因素相互作用的影响。孕期产妇精神紧张、压力大可以导致出生的孩子哮喘发病率增高。强烈的精神刺激和焦虑、恐惧、愤怒、激动可激发和加重哮喘，其中以焦虑最明显，其次为愤怒、抑郁、恐惧和兴奋。25%～49%成人重症哮喘伴有焦虑和抑郁。焦虑、郁闷和愤恨等消极心情可促进人体释放组胺等物质，导致或加重哮喘。精神心理因素可以引起哮喘发作，而哮喘本身亦会引起消极情绪反应，形成恶性循环，导致哮喘难以控制。明尼苏达多相个性调查表(minnesotamultiphasicpersonalityinventory，MMPI)显示，有显著心理障碍者重症哮喘更为常见。重症哮喘患者通常有某些共同的心理特征，如缺乏战胜疾病的信心，无助感增强，甚至强烈否认病情，拒绝他人帮助等。这些心理障碍不仅影响哮喘患者的病情、病程和转归，还涉及患者的生命质量、精神状态、人格、家庭和社会。纠正哮喘患者的心理障碍对预防哮喘发作非常重要。4．声带功能障碍(vocalcorddisfunction，VCD)： VCD是一种非器质性的功能失调，指在呼吸周期吸气相声带反常内收，声门裂变窄，产生喉水平的气流阻塞，表现为胸腔外气道阻塞症状，而反复发作性呼吸困难、喘鸣、咳嗽、胸闷气短等。VCD多见于青少年人群，经常被误诊为持续性哮喘，而给予高剂量吸入激素、全身激素及支气管舒张剂治疗。鼻窦炎和胃食管反流可加重VCD。哮喘和VCD共患则增加了诊断的难度和疾病的严重程度，尤其是重症哮喘。VCD流量-容积吸气曲线平直或截断，而哮喘则没有这种情况。5．肥胖： 肥胖是儿童和成人哮喘的重要危险因素，导致患者生活质量下降、体重指数增加、哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊次数和活动受限增加。肥胖儿童因哮喘住ICU和住院时间延长，使用氧气、沙丁胺醇和静脉使用激素的剂量增大，而且比正常体重的儿童更严重。重症哮喘患者的病情严重程度随体重指数的增加而增加，其中70%的重症哮喘患者超重或肥胖。肥胖哮喘患者对吸入糖皮质激素不敏感。其独特的临床表型多伴有胃食管反流病，质子泵抑制剂的使用增多、骨密度分数增高、肺功能用力肺活量(FVC)下降、血清IgE水平随BMI增加而下降。湿疹病史更多见，鼻息肉史少见。其机制可能为：(1)机械因素：由于肥胖者过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，改变了呼吸力学，使肺和胸廓顺应性下降，膈肌位置上移，导致肺容积减少，功能残气量、FEV1和FVC的下降，引起浅快呼吸及通气驱动功能受损。限制性通气功能障碍的程度与肥胖程度呈正相关。随着体重指数增加，FEV1/FVC比值下降(每增加5个单位，比值下降1%以上)。(2)上调气道炎症反应：肥胖是以炎性细胞因子、脂肪因子[瘦素、脂联素、抵抗素、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)]等增加为特征的全身性和气道炎症。(3)共患疾病：肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流、血脂异常者多于非肥胖者。6．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypoventilationsyndrome，OSAHS)： 哮喘合并OSAHS也称为重叠综合征(alternativeoverlapsyndrome)，其共患率高于正常人。OSAS使哮喘难以控制，反复急性发作，OSAHS加重哮喘的机制：(1)神经反射：呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体引起支气管反射性收缩，上气道狭窄使气道阻力、胸腔负压及迷走神经张力增高致气道反应性增高，甚至诱发喘息；(2)气道炎症：OSAHS的上气道和全身炎症可累及下气道，导致哮喘发作甚至致死性哮喘的风险；(3)OSAHS患者常与胃食管反流性疾病相伴随，胸腔负压和腹内压增高，胸腹压力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水肿，加重上呼吸道阻塞；(4)气道重塑：OSAHS患者夜间反复间歇缺氧，可导致缺氧诱导因子(hypoxiainduciblefactor，HIF)表达增多，而HIF的表达与气道重塑密切相关；(5)肥胖：OSAHS患者瘦素水平高使气道反应性增高，通过胰岛素抵抗和脂代谢紊乱途径引起肥胖，导致哮喘难以控制。7．内分泌因素： 月经前后、月经初潮、绝经、甲腺状腺疾病等均会使哮喘加重或恶化。约40%的孕龄期哮喘妇女为月经性哮喘(perimenstrualasthma，PMA)。患者常常症状重，控制困难，是致死性哮喘的触发因素。目前认为，哮喘对免疫反应诱导变应性炎症并影响神经内分泌功能，特别是对下丘脑有重要作用，而神经和内分泌可调控免疫反应。PMA患者常对阿司匹林敏感，且FVC占预计值%降低，提示前列腺素在PMA中起重要作用，月经期前后2～7d雌激素、黄体激素明显下降，触发炎症致哮喘症状加重。女性重症哮喘患者可合并甲状腺功能亢进危象。甲状腺功能与哮喘风险相关，甲状腺激素受体基因编码多态性影响对支气管舒张剂的反应，提示甲状腺激素至少在某种程度上影响哮喘气道收缩机制。 8．胃食道反流(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)： GERD是指胃内容物通过食管下端括约肌频繁逆流到食管内从而引起的一系列临床症候群，哮喘合并GRED约占60%～80%。有报道哮喘患者共患GERD的比例(34%～89%)明显高于健康人群(5%～10%)，尤其是重症哮喘患者。GERD使哮喘加重，其可能机制：(1)伴有GERD的哮喘患者常同时有迷走神经高反应性的自主调节障碍，导致食管下端括约肌张力降低和频发的短暂松弛，酸性胃内反流物刺激食管中、下段黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛；(2)吸入气道内的酸性胃反流物可以增强支气管对其他刺激物如对乙酰胆碱的高反应性；(3)微量胃内容吸入气道酸化直接刺激呼吸道内迷走神经感受器而引起气道收缩，气道阻力增加将显著增高气道反应性；(4)酸性胃内容物可激活局部的轴索反射，通过局部神经反射引起支气管黏膜释放炎症性物质(如P物质)等，从而导致气道水肿。对有典型GRED症状的患者，如胸骨后烧灼感、反复发作性呛咳、进食酸性食物或饮料以及过量饮食后出现咳喘，应高度怀疑是否患有GRED。
王智刚 2019-03-16阅读量1.2万
病请描述： 脊柱手术麻醉注意事项(患者篇) 发表者：许鹏 一、常见麻醉方式 1.全麻 全麻即全身麻醉，通常由气管吸入和静脉注入麻醉药物完成，为了便于术中呼吸管理和生命体征监测，需要气管插管和动脉血压实时监测，插管时已经麻醉诱导了，所以，患者本人是不知晓的。动脉置管和建立静脉通道时人是清醒的，所以，会感觉一定的疼痛，以动脉穿刺更明显，所以，会进行皮肤局部麻醉，但是，置管有一定的失败率，而且失败后需要按压较长时间，以避免血肿。有时，也会用上臂的袖袋血压计代替动脉监测。常见的脊柱手术包括：颈椎前（后）路手术、腰椎减压融合内固定术以及胸椎开放手术等。 2.局麻 局麻即局部麻醉，即在手术过程中给予术区周围的麻醉以减轻痛苦，患者手术过程中头脑清醒，可以配合术者完成手术过程。常见的脊柱手术包括：经皮椎体后凸成形术（PKP）、椎间孔镜髓核摘除术等。 3.其它 硬膜外麻醉、腰麻等在以前的腰椎减压手术中常用，随着近年手术方式的改变，此类麻醉使用的越来越少。 二、术前麻醉相关准备 1.禁食水 准备手术前应清淡饮食，术前一天开始禁食准备。全麻时，病人处于“美梦”状态，对外界是没有任何反应的，自身反射如呛咳等保护性反射也会被抑制，如果发生呕吐，易误吸入肺或气管，引起肺炎或窒息。一般要求术前一天晚上12点以后，禁食、禁水。但是，严格来讲，禁食的时间要求为：8（固体食物）、6（奶、饮料等）、2（清水）。不用担心，虽然不能进食水，医生会根据人体消耗静脉补充液体的。 2.药物 降压药：手术当天早上，降压药应常规服用，不能随意停药。此时，只需一小口水送服药物或舌下含服就行。但是，“普利类”和“沙坦类”可能与术中麻醉药物互相作用而建议当天停用，换用其它药物。 利血平：服用利血平时，患者体内的儿茶酚胺被耗竭，麻黄碱和多巴胺等药物升压效果变差，甚至消失，麻醉后容易发生严重低血压和心率减慢。因此，择期手术患者应当停药1-2周后再行麻醉。术前停药后要在医师指导下换用其他降压药。含有利血平成分的常见降压药包括：北京降压0号、复方降压片等。 阿斯匹林、华法林、氯吡格雷（波立维、泰嘉）或活血中（成）药：抗凝、活血药物，长期应用后会增加脊柱手术出血量，特别是增加颈、胸椎手术术后发生血肿的机率。因此，手术前应停用氯吡格雷1-2周，阿斯匹林应在3天以上。必要时改用低分子肝素皮下注射。活血中（成）药也应尽早停用。 糖尿病患者术前准备禁食后应停用降糖药物。建议格列美脲和格列奈特术前停用24小时，肾功不全者术前1-2天停用二甲双胍，必要时应改用胰岛素。 抗结核药物应坚持使用，即使手术当天也不要停用，特别是结核活动期，血沉较快时，随意停药易导致结核播散，血沉升高。 甲状腺功能异常者应监测甲功指标，及时调整药物用量，特别是优甲乐等，手术当天可以停用，术后第二天及时服用。 3.戒烟戒酒 长期吸烟会增加支气管炎、肺气肿、肺炎或肺癌的发生率，也会增加术后痰液的分泌，并发肺炎或肺不张，除此，吸烟还易增加脑卒中、心梗等机率。长期大量饮酒，可影响肝脏药物代谢率，增加麻醉风险。 4.卫生准备 术前一晚应清洁皮肤、沐浴更衣，手术需要时还应在医护指导下准备术区皮肤，如颈部手术需剃须，颈后部手术应理发，靠近会阴部手术应剃毛。大量研究证实，术前一天使用洗必泰沐浴可以减少手术部位感染率。 5.穿着准备 手术中穿着应以简单、朴素为主，外衣应以院内统一手术服为主，如为躯干区手术，应禁止穿胸衣内裤，不要害怕穿的少着凉，手术间的温度会比一般病房温度高一些，简单衣物保暖是没问题的。 6.避免紧张 术前焦虑紧张是难免的，但是过度紧张容易引起血压升高，增加麻醉风险。其实，全麻后人就像睡着了一样，等醒来手术就会结束的，所以，既然选择了手术，就要相信手术医生和麻醉医生，尽量放松心情就是了。 7.避免浓妆、首饰 手术时不要浓妆艳抹，也不要穿金戴银，尽量去掉所有首饰、发夹、假牙、隐形眼镜等，避免术中使用电刀时金属灼伤皮肤。如有确实取不掉的首饰，如玉镯、戒指等，应分别告知病房、手术室护士、医生，进行安全包裹处理，如有损坏自行承担损失。 8.经期注意 经期原则上不应进行外科择期手术，但是，如需病情需要，也应避开经血较多的第2、3天，同时，应加强经期卫生。 三、术后当天注意事项 1.体位 全麻术后并不需要去枕，只是平卧就行了。我们说的麻醉后要去枕平卧至少6小时，是指硬膜外或腰麻等椎管内麻醉，主要是为了防止低颅压性头痛。脊柱手术后卧床可以自由翻身的，身体不一定要像铁板一块。 2.饮食 全麻术后6小时内需禁食水，以免引起呕吐、误吸。可以用棉签蘸水防止口唇干裂。 3.疼痛 脊柱手术术后会出现不同程度的疼痛，如果对疼痛较敏感，可以选择镇痛泵，通过按压泵上的按钮释放镇痛药缓解疼痛，如效果不佳，或者引起严重头晕、呕吐，应关闭镇痛泵，请医生使用其它止痛药物。 4.呕吐 全麻或腰麻术后呕吐常发生，中年女性多于男性，常与麻醉药物遗留反应、使用镇痛泵或身体素质弱有关。应将头偏向一侧，以防发生呕吐而引起误吸。 5.肢体活动 术后当天应以平卧为主，如无明显不适，可以主动或被动活动四肢，6小时后如无不适，也可以翻身侧卧。 6.饮食 术后当天一般不要进食，6小时后可以少量饮水，术后几天也应以清淡、营养饮食为主，如肉汤、鱼汤、面条、菜粥、牛奶等，不可一味大补。可根据是否有糖尿病、高血压等选择合适的水果等。 副主任医师 副教授 上海长征医院骨科 担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。 近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文7篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。 从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。
许鹏 2019-02-26阅读量1.2万
病请描述： 1.什么是雾化吸入治疗？ 雾化吸入治疗主要指气溶胶吸入疗法，将支气管扩张剂、抗生素或者抗真菌药物等制成气溶胶，以烟或者雾的形式经口腔、鼻腔或者气管当然也包括气管切开管吸入到气道和肺脏，从而达到治疗疾病或者延缓症状之目的的一种治疗手段。 2.雾化吸入治疗有什么好处？ ①直达病灶：能够使药物直接到达气道或者肺脏； ②用药量少：雾化治疗相较全身用药所需剂量较小； ③起效迅速：药物起效时间较口服药物快（例如口服沙丁胺醇起效时间约为30分钟而雾化吸入约为5分钟）； ④副作用低：与全身性药物治疗相比，药物副作用相比较很低。 3.雾化吸入的机制是什么？药物都去哪了？ 雾化喷出的颗粒（水雾或气溶胶）可通过三种机制沉降于呼吸道黏膜，即：惯性撞击（inertialimpaction）、重力沉降（sedimentation）、扩散。其中经过鼻腔时，许多直径较大的颗粒在鼻腔形成的湍流内粘附在鼻腔内壁，形成了一定的浪费，剩余的药物进入到下气道产生作用。 同时，雾化颗粒还可通过口鼻腔或消化道黏膜被吸收入血，通过血液循环到达靶器官产生一定的药理作用。 4.儿科为什么很少用超声雾化？ 通常儿科雾化吸入疗法是治疗下呼吸道疾病为主，如支气管哮喘等，如选用超声雾化器由于颗粒过大，雾化出来的不是气溶胶，而是水雾，大多沉积在口咽部而不能达到下呼吸道，故对下呼吸道效果不佳。因此儿科多选用空气压缩泵或氧驱雾化吸入，颗粒直径多在2~6μm之间，能进入到下呼吸道。 我们可以用最简便的方法来区分超声雾化和空气压缩泵或氧驱雾化颗粒的不同：拿一张纸对着喷头喷出的气雾，超声雾化的水雾可使纸张变湿，而空气压缩泵或氧驱雾化喷出的是气溶胶颗粒，不能使纸张变湿的。 5.儿科雾化吸入时选择空气压缩泵还是氧驱雾化吸入？ 哮喘发作、低氧血症明显的患儿一般建议使用氧驱吸入，既可以减轻气道痉挛，又可以改善缺氧。而一般的呼吸道疾病常规雾化吸入时用空气压缩泵或氧驱都可以，没有硬性规定。 6.氧驱雾化吸入氧流量多少比较合适？ 氧驱雾化吸入时如果氧流量过小，动力能量不够，可能雾化颗粒直径达不到2~6μm，不能很好的进入下呼吸道。因此，一般建议氧流量要调至6~8L/min以满足上述要求。此外，雾化喷头的口径、出口与药物之间的剧烈也会影响雾化颗粒的大小。 7.压缩雾化吸入或氧驱雾化吸入的适应证是什么？ ①各种原因引起的气道急、慢性炎症，如喉炎、毛细支气管炎、哮喘等。 ②过敏反应引起的黏膜水肿、渗出，痰液黏稠不易咳出。 ③支气管平滑肌痉挛。 ④气管切开，由于失去上呼吸道的湿化功能致痰液黏稠。 8.儿科可使用的超声雾化吸入的适应证是什么？ 儿科目前多使用压缩雾化吸入或氧驱雾化吸入，很少使用超声雾化。一般下列两种情况，可考虑使用超声雾化：①各种原因引起的急性或慢性呼吸道感染，如咽炎、喉炎、毛细支气管炎、肺炎等。②气管切开的患儿，由于失去上呼吸道的湿化功能，导致痰液黏稠等。 9.压缩雾化吸入或氧驱雾化吸入时药液量一般是多少？ 一般雾化吸入药液量一般为2ml，不超过3ml，可用2ml生理盐水稀释一下。一般总液量4~6ml。药液液体量过少，到达下呼吸道的药量太少，作用有限；药液液体量过多，吸入时间太长，小儿依从性差。如果小儿能配合，每次雾化吸入时间大约为10分钟～15分钟，如果时间过久，孩子不耐烦，哭闹，则吸入效率就大大减低了，故药液量不宜过多！ 10.雾化吸入时用鼻吸还是口吸？。 由于儿科雾化吸入主要针对于下呼吸道疾病，鼻腔的口径较口腔小，而且黏膜鼻甲弯曲，雾化颗粒经过时更易沉降，并且明显较口腔多，也就是在鼻腔的浪费药量增多，达到肺泡或者小气道的粒子数量减少，达不到应有的治疗效果。因此气雾吸入经口腔比鼻腔恰当。 临床工作中，小婴儿由于配合度不佳，一般选择喷头对着口鼻腔部位吹雾即可，无法严格要求经鼻或经口。另外，面罩式喷头同时经口鼻腔吸入，是雾化时很好的选择。 11.压缩雾化或氧驱雾化的操作方法与程序是什么？ 首先按照说明将主机与附件（管道、喷头）连接好，必要时连接氧气，将药液加入储药罐，用面罩轻叩在患儿口鼻部或将口含氏喷头深入患儿口腔并嘱其含住喷头，使储药罐保持竖直，避免药液倾斜外溢。打开电源开关，雾化开始。一般雾化10min左右。婴幼儿烦躁不配合者，可入睡后治疗。雾化结束，将雾化机、储药罐及面罩等分解、清洗，消毒后以备再用，嘱患儿漱口、洗面。 12.超声雾化操作方法与程序是什么？ 首先连接好雾化机与喷头、管道等，雾化器水瓶内放入生理盐水20～40ml，或按医嘱加入药液。调整定时开关，一般定时为15～20min，接上电源，开机，指示灯亮；将雾量、风量由小到大调至符合使用要求量，将由螺纹管连接的面罩或喷头接至患儿。雾化结束后，清洗水槽、水瓶、螺纹管、面罩等附件，消毒后以备再用。嘱患儿漱口、洗面。 13.雾化吸入的注意事项有哪些？ ①雾化吸入半小时前尽量不要进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激气道，引起呕吐。 ②避免让雾化液进入眼睛，否则会引起眼部不适 ③雾化前不要抹油性面霜。 ④雾化过程中，应密切观察患儿的面色、呼吸情况、神志等，如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立即停止治疗。 ⑤雾化吸入的药物剂量应根据临床表现来增减。 ⑥每次雾化吸入后，可以用生理盐水或温开水漱口，并清洗面部。 ⑦雾化结束后，应注意附件的消毒，避免交叉感染，雾化罐要及时清洁，可用温水烫洗，晾干后再使用。 14.雾化吸入后为什么要漱口、洗面？ 由于雾化吸入时用到的多为激素类药物。在抗炎抗过敏的同时，激素还有抗免疫的作用。口鼻腔残留的药物颗粒有导致口腔二重感染（如口腔溃疡、鹅口疮等）的可能。如果雾化颗粒进入眼睛，个别患儿可能出现瞳孔散大、眼压增高、青光眼等。部分敏感患儿雾化颗粒可能对面部皮肤造成过敏等副作用。为避免上述不良反应的发生，雾化后进行漱口和洗面是必要的。对于不会漱口的小婴儿，用2.5%碳酸氢钠或生理盐水棉签擦拭口腔行口腔护理。 15.雾化吸入的常用药物有什么？ 儿科临床医生常用的雾化吸入药物主要是一些呼吸系统用药，如湿化祛痰剂（如稀释后的肝素钠、生理盐水、沐舒坦等）、解痉平喘药（如激素吸入用布地奈德混悬液、吸入用复方异丙托溴铵溶液、肾上腺素、特布他林等）。此外，干扰素经雾化吸入对病毒性呼吸系统感染也有一定的作用。在一些基层医院，临床医生有时还会将庆大霉素、氟美松、糜蛋白酶等药物进行雾化吸入治疗。 16.吸入用复方异丙托溴铵溶液使用时有什么注意事项？ 吸入用复方异丙托溴铵溶液（可必特）为复方制剂，每2.5ml含异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3mg，可分别作用于支气管以及肺部的毒蕈碱受体、β2肾上腺素能受体而产生支气管舒张作用。本药不能口服或雾化吸入之外的途径给药。本药含β受体激动剂，可能出现头晕、肌肉痉挛、心动过速、血压异常、咳嗽、口干、眼部损伤（如瞳孔散大、眼压增高、青光眼等）、过敏（如荨麻疹、血管水肿等）等不良反应，严重者可能出现低血钾。肥厚性梗阻性心肌病、快速心律失常一级对阿托品或其衍生物以及本品中的任何成分过敏的患儿禁用。 17.吸入用糖皮质激素使用时有什么注意事项？ 临床常用的吸入用糖皮质激素有丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。其中吸入用布地奈德混悬液为普米克令舒，为一种强效糖皮质激素活性和弱盐皮质激素活性的抗炎性皮质类固醇药物，不含卤素，具有抑制呼吸道炎症反应，减轻呼吸道高反应性，缓解支气管痉挛等作用，为预防治疗药物，单独使用不能缓解急性哮喘发作，不能快速缓解急性气道痉挛，可与生理盐水、特布他林、沙丁胺醇、非诺特罗、乙酰半胱氨酸、色甘酸钠或异丙托溴铵等药物混合雾化吸入。本药不能根治哮喘。 大剂量吸入用糖皮质激素对儿童哮喘急性发作有一定作用，但不能替代全身糖皮质激素治疗，并需注意其不良反应。 吸入用糖皮质激素长期使用需注意可能出现的激素样副作用，其中以口鼻腔不良反应多见，如声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染等。另外，罹患水痘、麻疹等病毒性疾病时，需注意可能导致的感染扩散等问题。因有一定的致畸形作用，可从乳汁分泌，故孕妇及哺乳期妇女需慎用。
王智刚 2019-02-09阅读量1.3万
病请描述：肺移植患者的康复包括术前康复和术后康复两部分。根据对严重阻塞性或限制性肺病患者康复训练的研究结果，术前康复应针对患者原发疾病制订个体化的康复计划，以提高运动耐受，为手术做准备。术后康复阶段，则应以调节心血管系统和强化骨骼肌为重点，恢复肺移植受体的生活方式和活动能力。对术前康复应予足够的重视，如果没有有效的术前康复，术后患者会表现出明显的肌肉虚弱和易疲劳，呼吸、咳痰无力，影响术后康复。 一、肺移植患者康复训练的目的和内容 1. 制订并实施个体化的综合、分级锻炼计划，包括耐久力训练和力量、灵活性锻炼。 2. 连续评估患者的锻炼运动水平及其改善情况。 3. 使患者了解自身疾病和康复计划的情况。 4. 实施并连续评估最佳的呼吸健康计划。 5. 帮助患者监测营养状况、找出心理压力所在。 6. 早期发现并治疗原发肺病的恶化（术前）。 7. 评估并报告排异或感染的症状和体征（术后）。 二、肺移植患者康复训练的设备和人员配备 运动设备有平板跑步机、原位固定脚踏车、臂力计等，监测设备包括氧分压计、潮气末二氧分压监测仪和心电监护仪，还应该配备装有除颤器和急救药品等的急救车。呼吸康复人员主要由肺内科医生、护士、呼吸治疗师和物理治疗师组成，是移植组的组成部分，参与移植计划的所有四个阶段：初始评估、术前康复、术后初期保健、长期康复和随访。 三、肺移植患者康复训练的筛选标准 1. 严重的阻塞性或限制性肺病，严重的肺动脉高压 2. 预期寿命有限 3. 心功能尚可，无明显的冠状动脉疾病 4. 有康复潜力，能走动 5. 营养状况尚可 6. 心理素质较满意 7. 无免疫抑制的禁忌症 8. 没有累及重要器官（除肺以外）的全身性疾病 9. 无明显肾脏或肝脏疾病 10. 无全身性类固醇激素治疗 四、肺移植患者康复的术前阶段评估 呼吸康复组术前应对患者进行详细的评估，确定患者的运动能力和耐受性。评估内容主要包括6分钟行走试验、爬楼梯试验和亚极限平板行走。试验进行过程中用脉搏血氧计监测血氧饱和度，辅助给氧使动脉血氧饱和度维持在90%以上。原发性肺动脉高压或艾森曼格综合症患者进行移植前运动测试，应征求内科医生意见，制订个体化方案。根据运动试验资料连同其它心肺、营养、心理测试结果，评估康复潜能。 6分钟行走试验是评价COPD患者功能状态的一个客观指标，尤其在慢性支气管炎患者，它与最大耗氧量有一定的联系。试验时要求患者在6分钟内走尽可能远的路，可以自行调节步调，也可以随时休息。为了消除不熟练造成的误差，测试一般进行两次。 爬楼梯试验要求患者尽其所能爬楼梯，可以停顿，然后记录时间、楼梯级数、停顿次数、为防止氧饱和度下降所吸的氧气量。 亚极限踏板行走：在心电监护和血氧饱和度、血压、潮气末二氧化碳监测下，按照事先制订的方案逐步增加（每2分钟）患者运动的速度或上升的坡度，或者二者同时增加，直到患者因为气急无法继续或者心率达到该年龄心率最大预计值的85%。速度和坡度每增加一次，记为一个分级，对应一个代谢当量。定期复查，比较所能达到的分级数、代谢当量水平、测试期间的最大心率，评定康复治疗效果。初次强化测试终止前测定动脉血气，以便准确量化低氧血症，酸血症。 除了这些运动测试, 还要评估患者日常活动时的气急状况，了解其个人嗜好、吸烟史、咳嗽咳痰的特点、从事工作的情况以及既往和现在的锻炼情况，这些对于了解患者因肺病而引起的功能受损和生活方式改变很有帮助。 五、术前康复计划 术前呼吸康复计划有两个目的；①最大限度提高患者的运动耐力；②改善患者肺部健康状况，尤其是那些痰量较多的患者。根据术前的详细评估结果，制定详尽的康复方案，其中主要项目包括药物治疗、呼吸康复和体能康复。药物康复和呼吸康复内容详见《肺减容术前的呼吸康复治疗》。 体能康复每周要安排5天，所要达到的目标是：患者能持续锻炼30分钟，而心率能够保持在其所在年龄段最大预计心率的75％－85％。体能锻炼可以使用平板功量计、自行车功量计，也可以用手臂功量计锻炼上肢，不管选用哪一种或几种锻炼器械，锻炼过程中都应该有脉搏血氧饱和度监测。被诊断为原发性肺动脉高压的患者不能进行体能耐力锻炼。 当患者出现下列情况时应该终止锻炼： 1. 心率超过其年龄最大预计值的85％ 2. 心律失常（孤立的房性或室性早搏除外） 3. 心动过缓 4. 血压超过180/110mmHg，或收缩压上升超过20mmHg,或增加锻炼负荷时收缩压进行性下降 5. 胸痛，呼吸费力或气急 6. 视物模糊 7. 皮肤苍白湿冷 8. 协调、平衡或精神状态出现问题 9. 在最大供氧的情况下血氧饱和度低于85％ 在等待肺移植的过程中，患者应坚持康复训练，每隔6周全面的体格检查和功能测试。 此外，心理辅导、卫生宣教、改善营养状况等虽然相对次要，但也是整个康复计划的组成部分，详情请参阅《肺减容术前的呼吸康复治疗》。 六、术后早期康复 通常在肺移植术后24小时开始术后早期康复，肺移植术后康复治疗的主要目的是：①促进气道排痰、肺扩张和胸廓运动；②帮助患者尽早脱离辅助吸氧；③改善骨骼肌的肌力和灵活性；④恢复运动耐力。康复治疗也是术后医疗的一部分，因此康复小组因该熟悉胸心外科术后重症监护、机械通气、肺移植术后的医疗措施以及可能出现的并发症。 术后通常需要2－3周的胸部物理治疗，如翻身、拍背等，以促进排痰，促进胸腔积液积气的引流，预防术后肺不张和肺炎的发生。在术后早期尚未脱离机械通气时，疼痛、使用止痛药、咳嗽抑制、气管插管、感染、卧床等因素都能影响呼吸道正常排痰，再加上移植肺无神经支配，咳嗽反射丧失，黏膜纤毛清洁作用也大大减弱，因此术后早期就应当开始胸部物理治疗。在拔管以后的24－48小时，疼痛、止痛药等的影响依然存在，而且患者已经疲劳，这使得深呼吸和咳嗽进一步抑制，所以术后胸部物理治疗十分重要。患者清醒时每2-4小时做一次胸部物理治疗，理疗前通常吸入解痉化痰的气雾剂。物理治疗通常包括以下几个方面：①5-10分钟的体位引流，②胸部振动，③深呼吸，④咳嗽。在术后最初的几天，患者还没有拔去气管插管，每次体位引流后应用灭菌生理盐水灌洗气管支气管，然后用无菌吸管吸引，协助清理气道分泌物。拔管以后，可用激励性肺量计鼓励患者进行深呼吸和咳嗽。根据每天检查的X线片、呼吸音、血气分析、痰液性状等调整物理治疗的方案。 术后2-3天，一旦患者的心肺功能稳定，患者就可以坐在椅子上开始抗力训练（如锻炼手臂、下肢等），呼吸康复锻炼。经过几天的锻炼，只要患者觉得可以耐受，即可在特殊设计的步行器械辅助下开始短距离行走。在术后2-3周，多数患者能在一天内步行2000-3000英尺，然后就可以去健身房开始长期康复治疗。 需要特别强调的是，这些康复治疗必须严格遵循循序渐进的原则，以患者能够耐受为度，尤其在术后早期。 此外，还要注意以下几点。由于移植肺没有神经支配，咳嗽反射丧失，所以应该教导患者咳嗽、咳痰。单肺移植患者健侧向下卧位，双肺移植者每隔1-2小时更换侧涡体位，尽量避免仰卧位，以减少痰液储留。充足的休息和有效止痛也很重要。 七、术后后期康复、家庭康复与随访 手术后的头3个月，患者每周锻炼5天，目标是完成30-40分钟持续平板运动或自行车功量计运动，并使心率能够保持在其所在年龄段最大预计心率的75％－85％。肺气肿患者也可继续缩唇呼吸等呼吸锻炼。这段时间康复锻炼时必须监测动脉血氧饱和度、心率，以及走的速度、距离、坡度费力程度。运动耐力或血氧饱和度下降、低热、疲乏、气急、咳嗽等退步表现都可能预示着感染或排斥反应，康复小组必须密切关注患者的这些变化，以便及早做出排斥或炎症的诊断。 在3个月密切监测下的移植后康复结束后，根据患者术后康复情况，制定一个适合家庭开展的康复锻炼计划。制定计划时，应该考虑到患者家中所能使用的锻炼设备，并教会患者如何测定运动时的心率，如何将运动时心率保持在其所在年龄段最大预计心率的75％－85％。每天家庭康复锻炼30分钟。 根据患者的具体情况定期随访，随访项目主要包括6分钟行走试验、心肺功能测试。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-18阅读量1.0万
病请描述：出血 1. 判断标准：血性胸液>150—200ml/h,连续观察5小时没有好转。 2. 治疗：纠正休克及剖胸探查。 脓胸： 1. 判断标准： 1. 时间：多发生在术后5到7天。 2. 症状：发热，白细胞增多。 3. X片：胸腔积液。 4. 胸穿：浑浊或脓性胸液。 2.治疗：低位胸腔闭式引流。 3.预防：注意术中无菌原则。 肺功能不全： 原因：麻醉药物对呼吸的抑制，术后胸壁及横隔运动受限、支气管分泌潴留或灌注肺。 临床表现：缺氧和二氧化碳蓄积。 防治： 1. 术中定期扩张肺，防止肺萎缩及肺不张。 2. 气管插管留置期间应定期作支气管内吸引，清除分泌物。 3. 胃肠减压，防止胃肠胀气，有利膈肌活动，防止胃内容物吸入气管。 4. 吸入氧的浓度不宜太高，并保持适当的湿度。吸入氧浓度高于70%达12小时以上就可以出现氧中毒。 5. 纠正心力衰竭，避免过量补液 6. 经鼻导管插管或气管切开是治疗肺功能不全最有效的方法，既能减少死腔，又便于吸除支气管内分泌物，必要时可立即应用辅助呼吸。 7. 应用氨茶碱及激素减除支气管痉挛，从而增加通气量。 8. 有低血氧症时，可应用呼吸末期正压呼吸，婴幼儿 时为4cm水柱，成人为8cm水柱。在完全性大血管错位施行心房内转位术，fontan术及gleen术后，禁用呼吸末期正压呼吸。 心率失常 1. 室上性心动过速 非洋地黄中毒应用洋地黄制剂 异博停10mg静脉注射 2. 房颤 洋地黄制剂 同步电击去颤复率 异博停10mg静脉注射 3. 房扑 同步电击复率 4. 室早 1) 消除低血氧、低血压、酸中毒或洋地黄中毒等诱因。 2) 静脉补钾，使血钾达到4.0mmol/l 3) 静脉注射利多卡因50—100mg，若无效可隔5到15分钟重复，同时在补液中加入利多卡因，每分钟1—4mg维持。 5. 室性心动过速 1) 静脉注射利多卡因 2) 电击复率 6. 房室传导阻滞 1) 一度一般不予处理。 2) 二度用异丙肾上腺素或阿托品静脉注射。 3) 三度静脉注射异丙肾上腺素和安装起搏器。 低排量综合症 1首先应排除心包填塞，然后按一下方法处理。 2补充血容量： 1) 中心静脉压保持在15—20cm水柱。 2) 血红蛋白浓度<9.5%补充细胞，血红蛋白浓度9.5—11.5%补充全血。血红蛋白浓度>11.5%补充血浆。 3纠正酸碱平衡：碳酸氢钠纠正酸中毒。呼吸机纠正呼吸性酸碱失衡。 4心律和心率的调整： 心率控制在年龄预计的支持范围。 1) 大于15岁为70—130次/min。 2) 6--15岁为70—140次/min。 3) 3--6岁为80--150次/min。 4) 1--3岁为90--160次/min。 5) <1岁为100--190次/min。 5增加心肌收缩力: 1) 洋地黄制剂 2) 肾上腺素能药物 3) 血管扩张剂的应用：硝普钠 4) 硝酸甘油 5) 酚妥拉明 6利尿：速尿。 7镇静：镇静剂。 8辅助呼吸：动脉血氧分压<80mmHg，二氧化碳>55mmHg时应应用呼吸机。 9辅助循环：主动脉内气囊反博装置。 其他： 1晚期心包填塞： 1) 时间：术后一至数周内 2) 临床表现：通常发生于术后应用抗凝剂的患者。 3) 表现为进行性不易解释的软弱，疲乏，呼吸困难，尿少，肝大，浮肿，颈静脉怒张，甚至腹水，奇脉存在。 4) 胸片：心影扩大。 5) 超声测定心包积液可确诊 6) 治疗：心包穿刺或原切口下端拆开减压，如有血块存在应再次剖胸探查。 2乳糜胸： 表现为胸导管引流较多，渐呈血浆样或乳白色。 3消化道出血： 按常规消化道出血处理。 4低血糖： 发生于小于3个月的婴儿。 5急性肾上腺功能不全： 1) 因肾上腺坏死所致，发生于第4到8天，表现为腹痛，腹胀，精神改变，发热，偶有休克。 2) 诊断：肾上腺皮质激素浓度降低。 3) 治疗：促肾上腺皮质激素25u肌注或静脉注射。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-18阅读量9637
病请描述：与恶性肿瘤的斗争总是劳命伤财，特别是病程后期，钱快用完了，肿瘤却越来越猖獗。怎么办？只要医师把自己当患者，办法总归是要想出一些的。下面我来谈谈一位肝癌晚期患者的廉价抗瘤经历。初发肝癌，手术很成功肝癌曾经被称为“癌中之王”，死亡率高居我国恶性肿瘤的第二位。全世界每年新增肝癌患者的45%出现在中国。这例是我2007年接诊的一位肝癌晚期患者，他来自南通的农村，年仅45岁，患有乙型肝炎二十多年。因为南通是肝癌高发区，当地政府大力普及健康知识，患了肝炎的人都知道肝炎‒肝硬化‒肝癌的三部曲，所以，该患者发病前抗病毒治疗8年，并且每年体检一次。2003年6月体检发现甲胎蛋白（AFP）增高，增强CT显示为右肝单发的4.5cm*4.5cm的肿瘤。首选手术切除。之后每三个月随访，三年都没有出现肿瘤复发或转移。因为治病而失去了稳定的收入来源，多年的医药费用逐步掏空了家庭的积蓄，他想想三年都没事，就放松了警惕，不再去医院定期检查了。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊晴空霹雳：肝癌复发，满肺转移可是老天没有眷顾他，2007年端午节后，他开始感觉到肝区隐隐作痛，忍不住的咳嗽越来越频繁，呼吸也越来越短，家住三楼，都不能一口气走上去。抗是抗不过去了，只有到医院检查，CT报告：肝肿瘤复发，两肺多发转移瘤。老天，病情的发展速度和对肌体的破坏力，足以说明肝癌不愧为“癌中之王”。急切之下，再次找到为他开刀的医师，希望能得到最好的治疗。可是，外科医师说满肺都是转移瘤，复发肿瘤也已经5.5cm*5.1cm，还侵犯了门静脉右支，不能再手术了，建议他做肝肿瘤伽玛刀治疗。肝内肿瘤复发双肺多发转移瘤客观认识伽玛刀在肝癌中的价值伽玛刀真的管用吗？对什么样的肿瘤有效？毒副反应大不大？怎样综合治疗还能提高疗效？带着一个个疑团，我和411医院伽玛刀中心科研合作，花了5年多时间，全程观察了1000多例伽玛刀治疗的原发性肝癌患者，通过多因素统计分析，发现伽玛刀确实是肝癌有效的非手术治疗方法，哪怕是大于250px的巨块型肝癌，抑或是有门静脉、下腔静脉侵犯的肝癌，通过伽玛刀治疗，中位生存时间都得到了显著的延长，特别是伽玛刀联合健脾益肾、清热解毒的中药汤剂。但是，同时我们要清醒的看到，伽玛刀是一种局部治疗手段，和手术一样，解决的是局限在某一部位的肿瘤。通过科研合作，我们对肝癌治疗的认识更加深刻，也理清了肝癌综合治疗的最佳方案，而且增强了我们医疗团队的友情，为患者提供更为方便的优质服务。今天说的这例患者就是在科研合作中接诊的，病情复杂凶险，疗效出乎意料之外，所以，记忆尤其深刻。沙利度胺，给患者生存希望这位患者几乎花光了自己最后的积蓄，完成了肝癌伽玛刀治疗。可是，一个疗程下来，肝脏的肿瘤是处理了，满天星斗的双肺呢？瘤体还不是天天在肆意侵占有限的肺叶吗，像巨蟒一样紧紧缠绕着患者的身躯，令人窒息。用索拉菲尼，这个享誉全球的肝癌第一个靶向药物，在2008年，药费对于这位患者来说太昂贵了，有心无力！于是，我建议他用沙利度胺。本来，这个药物推荐从50mg开始，每晚睡前服用，每周增加50mg，直到200mg的剂量，再一直维持使用。药物的剂量越大，疗效是高一些，但是，副作用也会数倍增多增大。但这位患者心情急迫，年纪尚轻，直接服用200mg，一周后，竟然加量到了400mg，每晚睡前顿服。还算幸运，除了睡得香甜，轻度便秘之外，他居然没什么别的副作用。就这么，他一直在坚持，因为，不知道未来，这种坚持我理解成是对医师的信任！奇迹发生了服用沙利度胺后近一个月，患者觉得气没那么短了，咳嗽少了，体重也开始增加了。其中的奥妙患者当然是欣喜万分：病魔一步一步离他远去。6个月后，再次CT扫描。天啊，不说医师，连上帝都不敢相信！快看。。。。。。肝内复发病灶缩小了双肺转移瘤看不见了枯木逢春，老药新用沙利度胺（反应停、酞胺哌啶酮）是1953年由德国Grünenthal集团开发，并首先在德国上市，用于缓解失眠，随后发现它可以治疗妊娠恶心、呕吐等早孕反应。因其疗效显著，不良反应轻且少，迅速在欧洲乃至全球广泛使用。但是，在短短的几年里，欧洲就发生了以往极其罕见的上万例海豹肢畸形儿。调查研究发现，导致这些“海豹儿”的罪魁祸首就是有抑制新生血管效用的沙利度胺。刹时，沙利度胺由宠儿变成了弃儿，全球几乎禁用沙利度胺。然而，恶性肿瘤的生长离不开新生的肿瘤血管，这不正是沙利度胺能起效果的药理机制吗？原来，沙利度胺就是世界上第一个正真意义上的靶向药物！在临床上，用沙利度胺治疗多发性骨髓瘤、软组织肉瘤和多种实体瘤，就取得了令人鼓舞的成绩。Celgene公司研发的第二代药物Revlimid（来那度胺）于2005年获得FDA批准，用于多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、套细胞淋巴瘤。疗效还是那样优秀，副作用是轻了一些，但是，两者之间的价格差也是巨大的，就好比青霉素和现代研发的抗生素一样。因此，对于经济拮据的、长期抗肿瘤治疗耗尽了大多数积蓄的患者，沙利度胺不失为一种价廉物美的靶向药物。
周俊 2018-10-22阅读量8634
病请描述：β-受体阻滞剂上海市浦东新区浦南医院心血管科于泓β受体阻滞剂降低心率、血压和心脏的收缩力，从而减少心脏泵血的需氧量。与硝酸盐一样，β受体阻滞剂也是治疗稳定型心绞痛的首选，并特别有利于在运动或活动中发生心绞痛的人。β受体阻滞剂的另一个重要的好处是提高生存率和防止心肌梗死过的人再次发生心肌梗死。大多数β受体阻滞剂是长效制剂，每天仅服用一次。分类——有不同类型的β受体阻滞剂类。虽然对心绞痛的治疗同样有效，其中还是略有差别的。非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）阻止体内所有类型的β受体，因此更容易产生副作用。作为一般规则，这些药物不应该用于哮喘患者，因为可能阻滞肾上腺素在肺部的效果，而导致哮喘发作。在低剂量时，心脏选择性β-受体阻断剂（如阿替洛尔、美托洛尔）选择性阻断心脏β受体，不太可能引起副作用。在慢性阻塞性肺疾病、哮喘、血液循环不良、糖尿病、抑郁的患者中，这些药物可能优于非选择性β-受体阻滞剂。然而，在经常需要控制心绞痛的高剂量时，这些药物失去选择性，也可以阻止体内其他类型的β受体，产生更多的副作用。一些β-受体阻滞剂（如醋丁洛尔、吲哚洛尔）不太可能抑制心脏功能或引起缓慢的静息心率，可作为那些特殊心脏病或是对β受体阻滞剂的作用更敏感的人更好的选择。一些β-受体阻滞剂（如拉贝洛尔、卡维地洛）也阻断α受体，这是另一类分布在血管的受体。这些药物有扩张血管的额外作用。副作用——多数人服用β-受体阻滞剂时只有轻微的副作用。然而，所有种类的β-受体阻滞剂都可引起副作用。大部分的副作用是其β阻断作用直接相关；这些副作用可能影响心脏和/或其他系统。还有一些其他的副作用与β阻断作用无关。心脏作用——β受体阻滞剂对心绞痛患者的心脏受益可能受限于某些心脏合并症。心力衰竭——β受体阻滞剂可加重心衰症状。但一旦患者心衰好转，β受体阻滞剂因为可以延长寿命仍然是推荐用药。减慢心率——β受体阻滞剂减慢心率，因此必须谨慎使用，那些基础心率慢或同时服用其他减慢心率药物的人应避免服用。β受体阻滞剂撤药——突然停止服用β-受体阻滞剂可能会经历一个危险的撤药综合征，可能导致心绞痛加重、心肌梗死和死亡。突然停药的副作用最有可能在服用高剂量短效β受体阻滞剂者发生，在服用低剂量长效β受体阻滞剂者不太可能发生。停药前与你的医生沟通非常重要。非心脏作用——大多数β受体阻滞剂非心脏作用的出现是由于这些药物阻断了全身的β受体。选择性作用于心脏的β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔）的此类副作用较少。收缩气道——β受体阻滞剂可阻断肺内的受体，阻止气道放松并让人难以呼吸。因此，许多β受体阻滞剂不推荐用于某些肺部疾病的人循环问题——β受体阻滞剂可能使那些四肢循环差或行走时腿痛者的症状。使用低剂量和心脏选择性β-受体阻断剂可能较少发生此类情况。有血管痉挛（雷诺现象）者可能在使用β受体阻滞剂是会发作。阳痿——β受体阻滞剂可导致男性阳痿。尽管与使用β受体阻滞剂的类型而有变化，但这种副作用发生率仍可超过10%。好在只要不同时使用硝酸盐，β受体阻滞剂和勃起功能障碍药物联合服用是安全的，如西地那非（商品名：伟哥）、他达拉非（商品名：希爱力）和伐地那非（品牌名称：艾力达）。中枢神经系统的影响——β受体阻滞剂可引起做梦、幻觉、失眠和疲劳。这些副作用可能在老年人中更常见。心绞痛恶化——β受体阻滞剂可促进动脉痉挛，意思是他们可引起的动脉血管壁痉挛、狭窄，所以它们实际上可能加重变异性心绞痛患者的心绞痛（引起痉挛性心绞痛）。这种情况罕见。药物相互作用——β受体阻滞剂可与某些其他心血管药物相互作用，包括钙通道阻滞剂和一些用于治疗心律失常（心跳不规则）的药物。于泓医生简介：心脏内科医生，山东青岛市人，博士毕业于北京大学医学部，留学德国2年。专业特长: 冠心病、心律失常、心血管介入诊治（冠脉介入、心脏起搏器、射频消融术、肾动脉及外周动脉支架术）、高血压、心力衰竭、心脏性猝死的防治、肺栓塞。
于泓 2018-10-16阅读量7745
病请描述：姜蓉 同济大学附属上海市肺科医院肺循环科肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）是由多种病因和发病机制引起的以肺血管阻力进行性增加为主要特点的临床、病理生理综合征。既可以是多种疾病进展过程中必经的阶段，又可以是独立存在的一种疾病。5型磷酸二酯酶抑制剂已广泛应用于肺动脉高压的治疗中。本文旨在介绍5型磷酸二酯酶抑制剂治疗肺动脉高压的国内外最新研究进展。上海市肺科医院肺循环科姜蓉概述目前在哺乳动物中已克隆出21种磷酸二酯酶（PDE）基因，归纳为11大类磷酸二酯酶基因家族。这些基因家族结构相似，但功能各异。PDE酶主要功能在于切割水解细胞内的第二信使cAMP或/和cGMP ，导致其水平下降，继而使其下游蛋白激酶G（PKG）活性减弱，从而调控各种生物学效应。磷酸二酯酶-5-抑制剂，主要用于勃起功能障碍和肺动脉高压的治疗。目前已经上市的有：西地那非（Sildenafil，Viagra，Pfizer 1998）、他达拉非（Tadalafil，Cialis，Lilly 2003）和伐地那非（Vardenafil，Levitra，Bayer 2003）等等。 PDE-5抑制剂的作用机制：NO/cGMP信号通路组织中NO，又称内皮舒张因子（EDRF），主要通过NO合成酶（NOS）衍生而来。生成的NO激活可溶性的鸟嘌呤环化酶，再使GTP转化为cGMP，cGMP又激活PKG，继而钾通道开放以及细胞内钙离子水平降低，导致平滑肌舒张。而PDE-5可使cGMP水解为GMP，从而降低胞内cGMP水平，使平滑肌舒张作用减弱。这就是NO/cGMP信号通路。与其它组织如心肌组织相比，PDE-5在肺组织中的表达和活性明显增高。因此抑制PDE-5的药物将有助于改善肺循环阻力，同时对心肌影响较小。与体循环血管相比，肺循环血管PDE-5表达显著增高，因此PDE-5抑制剂更加选择性作用肺循环血管。 5型磷酸二酯酶在治疗PAH中的地位按ACCP（American College of Chest Physicians）治疗指南，确诊PAH患者首先要做急性血管反应试验以评价其对血管舒张剂的反应。急性血管反应试验阳性的患者，一线治疗首选应用钙离子拮抗剂（CCB），硝苯地平和氨氯地平可考虑用于心动过缓的患者、地尔硫卓可考虑用于心动过快的患者、维拉帕米因其副性肌力作用应予避免应用。根据2009年欧洲肺动脉高压指南，如果CCB反应不理想，对于WHO功能II、III和IV级患者，推荐应用其他血管扩张剂。美国心脏学会和美国心脏病学会的2009年联合专家-意见共识建议，将西地那非或内皮素受体拮抗剂作为肺动脉高压的一线疗法，其中肺动脉高压为WHO I 级，有功能II级 或早期III 级病变。对于患WHO IV级病变的患者，应启用肠外类前列素治疗，因为这些药物可改善患者不用这类药物时的不良短期转归。西地那非的药效动力学和药代动力学口服西地那非生物利用度为40%。 达峰浓度时间为30-120min，平均为60min。高脂肪饮食可降低西地那非吸收率、延迟达峰浓度时间以及降低峰浓度。因此建议提前30-60min应用，同时尤其不要在暴食暴饮后应用。西地那非的清除以肝代谢为主，主要通过细胞色素P450 3A4（主要途径）和2C9（次要途径）途径，生成一种有活性的代谢产物N-去甲基化物，后者被进一步的代谢。N-去甲基代谢产物具有与西地那非相似的PDE选择性，在体外，它对PDE-5的作用强度约为西地那非的59%。西地那非及其代谢产物的半衰期约为4h。西地那非及其代谢产物均大约有96%与血浆蛋白结合。蛋白结合率与其药物总浓度无关。口服或静脉给药后，西地那非主要以代谢产物的形式从粪便中排泄（约为口服剂量的80%），一小部分从尿中排泄（约为口服剂量的13%）。细胞色素P450 3A4和2C9的抑制剂包括葡萄柚、西米替丁、红霉素、酮康唑、伊曲康唑等，与西地那非合用时可能会导致其代谢下降而血浆浓度升高，因此要调整用药剂量。年龄65岁以上、肝功能损害、重度肾功能损害均会导致血浆西地那非水平升高，注意用药时要调整剂量。西地那非的临床试验有关西地那非的临床试验研究大概归纳为三大类：第一类，单纯评价单剂西地那非用药前后的血流动力学参数变化，结果显示西地那非应用后显著改善平均肺动脉压（mPAP）、肺血管阻力（PVR）或肺血管阻力指数（PVRI）以及心输出量/心脏指数（CO/CI），且改善程度与用药剂量（12.5-50mg）存在正相关性。西地那非对动脉血氧分压和血氧饱和度无影响。与伐地那非和他达拉非相比，西地那非显著改善氧合，提示西地那非有改善通气/血流比值的作用。单剂口服西地那非联合NO、吸入用伊洛前列素（iloprost）、依前列醇（epoprostenol）可改善血流动力学参数，其降低mPAP和PVR/PVRI作用较NO强，但较吸入用伊洛前列素及依前列醇弱。其肺血管选择性不及NO，但较伊洛前列素、伊前列醇强。西地那非改善血流动力学参数持续时间较NO强，但改善CO/CI作用与NO相当。第二类评价多剂西地那非的治疗效果。有研究表明，与安慰剂比较，西地那非显著改善患者CI、显著提高患者的运动时间、显著改善呼吸困难和乏力症状，而降低肺动脉收缩压、情感功能得分低无统计学意义，对体循环血压影响不大。西地那非50 mg bid和100mg bid组间差异无统计学意义。第三类，评价单药西地那非长期治疗PAH患者的效果。我中心近期的一个临床研究表明，肺动脉高压患者服用西地那非1年后，6分钟步行距离、WHO功能分级、血流动力学参数（右房压、肺动脉压力、CI、PVR）及血氧饱和度明显改善，无严重不良反应。K-M分析服用西地那非1年后的生存率明显高于预期生存率（94.7%vs 63.3%；P=0.03）。西地那非联合传统治疗时可提高中国PAH患者的活动耐量、血流动力学参数和生存率。我中心近期临床研究表明，艾森曼格综合症患儿服用西地那非1年后，活动耐量、动脉血氧饱和度和血流动力学参数可得以改善，且耐受性好。6分钟步行距离较基线增加56米([42, 69], p<0.0001)，血氧饱和度增加2.4% ([1.8% , 2.9%], p<0.0001)，平均肺动脉压力和肺血管阻力指数分别下降4.7 mm Hg ([-7.5, -1.9,] p=0.001)和 474 dyn×s×cm(-5)×m(2) ([-634, -314], p<0.0001)[4]。西地那非的不良反应众多西地那非治疗PAH患者的临床试验均显示其有较好的耐受性，少见报道患者因为严重的不良反应而停止用药。文献报道其最常见的不良反应有头痛、恶心、轻微腹部不适、面红、眩晕、后背痛、指/趾端麻木、暂时性的视觉障碍、严重的低血压、面部水肿并气促、寒战、肢端水肿（同时合并周身不适和鼻粘膜充血）等等。而在西地那非治疗勃起功能异常的患者中较常见不良反应如阴茎异常勃起、中风、其他心血管事件等等，均未在西地那非治疗PAH患者中出现。迄今未见报道因为西地那非治疗PAH而出现死亡的病例。尽管临床试验中未见报道西地那非治疗PAH患者会出现呼吸功能的失代偿，但动物实验结果显示西地那非治疗PAH有可能使通气/血流比值进一步失调。因此，在PAH合并严重的肺部疾病的患者应用西地那非治疗要格外小心。伐地那非治疗肺动脉高压的临床研究伐地那非是三种5型磷酸二酯酶抑制剂中起效最快的，达峰浓度时间为40-45min。因其价格比前列环素类药物及内皮素受体拮抗剂甚至西地那非便宜，因此其临床应用前景尤为引人注目。伐地那非的推荐使用剂量为5mg qd，根据临床症状2w或4w后改为5mg bid维持治疗。 一项短期随机前瞻性试验发现，伐地那非对血氧改善不明显。和西地那非相比，伐地那非引起小肺血管阻力（periperial pulmonary resistence，PVR）和体循环阻力（systemic vascular resistance，SVR）降低，但PVR/SVR比例并未改变，说明伐地那非对肺循环的选择性小。Aizawa K的研究发现长期服用伐地那非治疗可改善肺动脉高压病人血流动力学状态。维持3个月剂量的伐地那非（5 mg bid或5 mg tid）显示PVR/SVR比例降低20.7％，而SVR没有降低。血浆BNP水平3月后也显著降低。初步证明长期口服伐地那非治疗肺动脉高压可能是安全有效的。我们中心研究结果显示，伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、WHO心功能分级和肺血流动力学参数，6分钟步行距离在治疗3个月内即明显改善，并持续稳定至少一年以上。伐地那非耐受性良好，长期服用伐地那非的肺血管选择性明显：PVR/SVR下降13.2%（P=0.006），治疗费用相对低廉。超声心动图发现右室内径和估测肺动脉收缩压显著降低，5 mg qd和5 mg bid治疗患者各项临床和血流动力学指标差异不显著[7] 。经美国FDA批准，我们中心进行一项评价伐地那非治疗肺动脉高压疗效性和安全性的研究（Evaluation研究）。该试验是全球第一个伐地那非治疗肺动脉高压的随机双盲安慰剂对照临床试验，评价治疗前后的生化和血流动力学指标的变化。研究表明，小剂量盐酸伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、心功能分级、心肺循环血流动力学指标，减少因右心衰加重而导致住院或死亡事件的发生[8]。伐地那非的不良反应 肺动脉高压患者服用伐地那非后可出现潮热、颜面潮红，头痛、头晕、鼻塞、视觉异常如眼压增高等。减量或停药后症状可自行消退。他达拉非的药效动力学他达拉非吸收迅速，达峰浓度时间为75-90min，最大中位时间是2h，T1/2为17.5h。相对于短效的西地那非，长效他达拉非可增加患者顺应性，以使治疗效果最大化。健康成年人中，他达拉非与时间和剂量似乎成直线相关的，其血浆浓度基本上与剂量成正比。他达拉非似乎没有任何食物效应。同波生坦和安贝生坦一样，他达拉非主要在肝脏经CYP3A4途径代谢。分布容积为中度（63L），有94%与血浆蛋白结合。波生坦与他达拉非联用，可导致他达拉非血浆浓度下降42%，但波生坦的血浆浓度改变不明显。西地那非和波生坦联用，波生坦的生物利用度升高50%，而西地那非的生物利用度下降63%。然而，在健康志愿者中未见他达拉非和安贝生坦之间药代动力学的报道。其它与他达拉非作用的药物包括α阻滞剂、降压药、避孕药、HIV蛋白酶抑制剂、酮康唑和硝酸酯类。他达拉非是一种强大长效可逆的PDE-5抑制剂，可以显著增加NO水平和扩张肺血管。有研究证明，他达拉非一天服用10mg和20mg是安全和耐受的，无严重的负性事件。FDA于2009年6月批准长效PDE-5抑制剂他达拉非用于肺动脉高压患者的治疗。Tsai BM用离体大鼠肺动脉研究三种类型PDE-5抑制剂对缺氧性肺血管收缩和肺动脉细胞因子表达的影响。结果显示，西地那非、伐地那非和他达那非均可引起肺动脉舒张和抑制去氧肾上腺素诱导的肺动脉收缩，呈剂量依赖性，但只有他达那非抑制低氧相关性肺动脉收缩和减弱低氧诱导的肺动脉TNF-a和IL-1b的表达，其作用机制仍待于进一步研究。Rashid M研究他达那非对慢性低压缺氧相关性肺高压大鼠的影响。结果显示，他达拉非部分而氮氧化物完全逆转低压低氧诱导的氧化应激。他达拉非和氮氧化物可大大降低肺炎症和TNF-a水平。然而，他达那非对炎症的作用比氮氧化物更明显。他达那非具有除外血管扩张外还具有抗氧化、抗炎症反应等其它作用。PHIRST试验是他达拉非第一个大规模的临床研究。入选年龄在12岁以上，包括特发性、家族性、减肥药相关性、结缔组织病相关性、HIV感染和先天性心脏病（包括房间隔缺失静息动脉血氧饱和度＞88%或室间隔缺损/动脉导管未闭手术修补术后至少1年）相关性肺动脉高压的肺动脉高压。405名未接受靶治疗或基础治疗为波生坦的患者（约占53%）随机接受安慰剂或他达拉非2.5mg，10mg，20mg，40mg，qd治疗16周。研究表明：1. 他达拉非40mg qd组提高六分钟步行距离、改善临床恶化时间、临床恶化发生率和生活质量有统计学意义，但WHO功能分级无明显改善。2. 单独服用他达拉非40mg qd组，心功能改善占37.8%（p=0.03），然而，联合服用波生坦组，心功能改变无统计学意义。3. 服用他达拉非20mg和40mg组mPAP和PVR较安慰剂组改善，但血压改变无意义，服用他达拉非40mg组改善CI具有统计学意义。同SUPER研究一样，PHIRST试验几乎在有WHO II级和III级病变的患者中，对他达拉非的使用进行了检验。目前尚未明确这些药物是否对有I级和IV级病变的患者有益。EMEA仅批准西地那非用于有III级病变的患者，而FDA没有按照WHO的分级来限制其批准使用的范围。长效5型磷酸二酯酶抑制剂他达那非可以明显改善活动耐量及延缓临床恶化时间(相对危险度降低68%；P = 0.038)，但目前无他达那非、西地那非及伐地那非相比较的证据，且缺乏长期服药研究结果[13]。他达拉非的不良反应在PHIRST试验中，剂量为40mg的他达拉非的最常见不良反应，与剂量为20mg西地那非的不良反应相似。他达拉非所有的试验剂量（2.5mg，10mg，20mg，40mg）均耐受良好。主要副反应包括恶心、呕吐、视网膜动脉闭塞、呼吸困难、阴茎勃起异常、食道静脉曲张破裂、低血压、组织细胞增生症、头痛和药物过敏。 不确定领域在对5型磷酸二酯酶抑制剂没有充分疗效反应的病人，治疗方案是换用另一种药物，或者尝试联合治疗，还有待进一步的进行临床研究。有关联合治疗的现有资料有限。短期试验显示，西地那非加吸入性依洛前列素的联合疗法，在肺血管扩张方面有相加作用。小规模的非盲法研究表明，西地那非（50mg，po，tid）联合曲罗尼尔、依前列醇或吸入性依洛前列素是安全的，而且似乎是有益处相加作用。西地那非与波生坦联合应用可以引发额外的血流动力学效果，他达那非与安立生坦联用可以协同缓解内皮素诱导的大鼠肺血管痉挛，但其它5-型磷酸二酯酶抑制剂与内皮素受体拮抗剂联合应用缺乏数据的支持。迄今已知的临床试验都为时短暂，并且，大多数研究的终点中未包括生存指标。将非盲研究中的生存资料与存档历史数据中的生存资料进行比较，不能代替真正的生存研究。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.1万